Stany zagrożenia życia u seniora
Wskaźniki laboratoryjne u ludzi w podeszłym wieku zmieniają swoje wartości: kreatynina – zmniejszone wytwarzanie kreatyniny endogennej; normalne/nieco wyższe wartości występują w obniżonej wydolności nerek; glukoza – obniżenie tolerancji; albuminy – obniżenie wartości; cholesterol – nieco wyższe wartości; fosfataza alkaliczna – niewielki wzrost; bakteriuria; leukocyturia – zwykle jest asymptomatyczna.
Pielęgniarka zawsze powinna zwrócić uwagę i podjąć odpowiednie działania w następujących sytuacjach będących stanami zagrożenia życia:
- odwodnienie znacznego stopnia;
- zaburzenia elektrolitowe (głównie dotyczące stężenia K, Na, Cl);
- zaburzenia rytmu serca;
- zastoinowa niewydolność krążenia;
- obrzęk płuc;
- ostre zapalenie wątroby;
- agranulocytoza;
- niedokrwistość aplastyczna;
- wstrząs anafilaktyczny.
Zaburzenia świadomości
Niepokój opiekunów i personelu medycznego zawsze powinny wzbudzać zaburzenia świadomości seniorów, które mogą mieć różne przyczyny i nasilenie, a rozwijają się na podłożu zmian inwolucyjnych oraz chorób przewlekłych.
Zaburzenia świadomości są indukowane przez różne czynniki zewnętrzne lub wewnętrzne. Objawy mogą ustąpić nawet po paru minutach lub trwać parę miesięcy. Zwykle ustąpienie objawów zaburzeń świadomości następuje wraz z usunięciem przyczyny. W ciężkich przewlekłych chorobach występują do końca życia. Nasilenie ich w ciągu doby jest zmienne.
Ilościowe zaburzenia świadomości to:
- zawężenie pola świadomości,
- przymglenie przebiega z zaburzeniami orientacji (głównie w czasie),
- spowolnieniem psychoruchowym, zaburzeniami myślenia i rozumienia,
- kontakt z chorym jest utrudniony,
- patologiczna senność – chory pozostawiony sobie łatwo zasypia, budzi się natomiast na wołanie nazwiskiem, potrząsanie itp.
Ich przyczyną mogą być:
- zaburzenia krążenia mózgowego,
- niewydolność krążenia,
- niedokrwistość,
- choroby metaboliczne,
- przedawkowanie leków,
- zakażenia,
- nagła zmiana warunków życia,
- straty osób oraz materialne.
Senność i splątanie mogą być również głównymi objawami zapalenia płuc u osób w podeszłym wieku, ponieważ często brak jest u nich objawów typowych, takich jak: duszność, gorączka, kaszel z odkrztuszaniem. Zdarza się także, że obraz RTG klatki piersiowej jest trudny do oceny z powodu współistniejącego odwodnienia, przyjęcia przez seniora nieprawidłowej pozycji w czasie wykonywania zdjęcia oraz zmian radiologicznych związanych z chorobami współistniejącymi. Stan splątania można ocenić sprawdzając, czy pacjent wie, gdzie się znajduje, jaka jest aktualna data, dlaczego trafił do szpitala. Należy jednak pamiętać, że starsi ludzie mogą źle współpracować nie tylko z powodu splątania (którego może nie być), a z powodu bólu i lęku.
Jakościowe zaburzenia świadomości mogą przebiegać pod kilkoma postaciami. Są to:
- zespół majaczeniowy (delirium) – w którym występują omamy, głównie wzrokowe, nasilające się nocą oraz urojeniowa interpretacja doznań i otoczenia. Przyczyny to gorączka różnego pochodzenia, zatrucia lekami i środkami chemicznymi, odwodnienie. Ostra halucynoza często zaczyna się nagłym niepokojem, niemożnością skupienia uwagi, dezorientacją, co do czasu, miejsca i otoczenia. Aktywność jest zmienna – od dysforii do agresji. U pacjentów osłabionych, obłożnie chorych obserwuje się nieskoordynowane ruchy kończyn, „skubanie” pościeli;
- zespół pomroczny (obnubilatio) – charakteryzujący się silnym pobudzeniem ruchowym lub świeżo przebytym napadem padaczkowym. Może on przebiegać także jako zespół pomroczno-majaczeniowy – najczęstszą przyczyną są infekcje i intoksykacje. Zamroczenie zwykle trwa krótko, ma nagły początek i koniec. Kontakt z pacjentem jest zachowany, ale znacznie utrudniony, mowa niezrozumiała. Chory nie rozpoznaje otoczenia, chce opuścić dom/placówkę leczniczą, bywa agresywny. Napad kończy się snem fizjologicznym, po którym występuje niepamięć zdarzenia;
- zespół splątaniowy, w którym występuje dezorientacja, zaburzenia myślenia o typie splątania, gonitwa myśli, urojenia. Przyczyną może być schizofrenia, ale też ciężkie choroby somatyczne: krwawienie podpajęczynówkowe, posocznica, niewydolność wątroby, nerek, zatrucia.
Zaburzenia świadomości i bóle głowy, zwłaszcza narastające, mogą mieć źródło w doznanym w przeszłości nawet niewielkiemu urazie głowy (upadki!). Z wiekiem opona twarda ściślej przylega do kości czaszki, w związku z czym rzadziej zdarzają się krwiaki nadoponowe. Natomiast stopniowa utrata objętości mózgu zwiększa przestrzeń wokół niego i prawdopodobnie chroni mózg przed stłuczeniami, ale zwiększa prawdopodobieństwo powstawania krwiaków podtwardówkowych. Nawet po niewielkim urazie głowy może dochodzić do trwałych uszkodzeń neurologicznych. Splątanie utrzymujące się do 12 godzin od urazu (także bez stwierdzenia złamania kości czaszki) jest wskazaniem do wykonania TK. Badanie to powinno być wykonywane u wszystkich starszych pacjentów, u których utrata przytomności po urazie trwała dłużej niż 5 minut.
Krwotok podtwardówkowy
Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego: wymioty, bradykardia, tarcza zastoinowa na dnie oka, niedowłady, objawy oponowe, rozszerzenie źrenicy świadczą o przewlekłym krwiaku podtwardówkowym. Inne niepokojące objawy ze strony układu nerwowego to zaburzenia mowy przebiegające z zaburzeniami artykulacji i afazje. Ich przyczyny to zwykle uszkodzenia układu pozapiramidowego i jąder opuszkowych. Pochopna interpretacja zaburzeń świadomości, kontaktu słuchowego i bezsłownego jako objawów chorób psychicznych jest częstym błędem diagnostycznym. Uniemożliwia to często leczenie nagłej choroby organicznej.
Szanse pacjenta na wyzdrowienie maleją w przypadku skierowania go w pierwszej kolejności do szpitala psychiatrycznego. Jest to niepotrzebna strata cennego czasu. Dla pielęgniarki wnikliwa obserwacja chorego i prawidłowy kontakt z nim są źródłem cennych informacji, które mogą mieć decydujące znaczenie dla dalszych losów pacjenta.
Omdlenia i utrata przytomności
Omdlenia, będące powodem wzywania pomocy doraźnej i często hospitalizacji, mogą być wynikiem hipotonii ortostatycznej u chorych leczonych z powodu nadciśnienia, stosowanej farmakoterapii (np. leki hipotensyjne i przeciwdławicowe zażywane jednocześnie; leki rozszerzające naczynia powodujące zmniejszenie ilości krwi napływającej do serca i tym samym do mózgu).
Przyczyną może być też niedocukrzenie u diabetyków. Czasem brak jest klasycznych objawów hipoglikemii, pojawiają się natomiast trudne do wyjaśnienia zmiany zachowania lub napady psychotyczne, czasem objawy neurologiczne. Do innych przyczyn omdlenia zaliczamy obniżoną ilość krwi, w przebiegu np. odwodnienia i spadku ciśnienia krwi. W takich sytuacjach czynności takie, jak: przyspieszone oddychanie, kaszel lub oddawanie moczu, mogą prowadzić do omdlenia. Utrata przytomności po posiłku powstaje w związku ze zwiększonym napływem krwi do naczyń krwionośnych żołądka i jelit. Noszenie obcisłych kołnierzyków lub ogólnie ucisk na szyję może prowadzić do omdlenia ze względu na ucisk na zatokę szyjną.
Ból w klatce piersiowej
Ból dla wielu osób w wieku podeszłym jest codziennym towarzyszem życia. Pielęgniarka musi jednak zawsze traktować ból jako sygnał alarmowy, informujący o nieprawidłowościach. Niektóre bóle wymagają szczególnej uwagi ze strony pielęgniarki. Należy do nich ból w klatce piersiowej. Zwykle kojarzony jest z zawałem serca, chociaż u połowy osób starszych brak typowego bólu wieńcowego! Pod postacią tzw. maski choroby wieńcowej mogą przebiegać schorzenia przewodu pokarmowego, płuc, układu mięśniowo-kostnego. Przyczyną takiego bólu jest często zaostrzenie choroby wieńcowej. Wysoka śmiertelność osób starszych z powodu choroby wieńcowej powoduje konieczność dokładnego wyjaśniania dolegliwości bólowych sugerujących jej zaostrzenie.
Do czasu postawienia rozpoznania pielęgniarka powinna traktować chorego tak, jakby diagnoza była pewna. Problem lęku przed śmiercią, występujący jako jeden z ważnych objawów w schorzeniach układu krążenia, powinien być przez pielęgniarkę łagodzony profesjonalnymi działaniami, gdyż może znacznie pogorszyć stan seniora. Umieszczenie chorego blisko punktu pielęgniarskiego, obecność przy nim, kontakt wzrokowy (także przez szybę), dotyk, aktywne słuchanie, rozmowa terapeutyczna, informowanie o celu wykonywanych czynności oraz współpraca z rodziną łagodzą lęk i wpływają na poprawę stanu pacjenta.
Ból brzucha i krwawienie z przewodu pokarmowego
Ból brzucha jest poważnym objawem diagnostycznym, ale u pacjentów geriatrycznych różnicowanie bólów brzucha jest trudne. Występuje u nich odmienny niż u ludzi młodych obraz kliniczny polegający na braku typowej lokalizacji i nasilenia bólu. Czasem brak typowych objawów ostrego brzucha, do których należą: żywa bolesność uciskowa, obrona mięśniowa, wzdęcie brzucha, wstrząs, szybkie tętno, silny nagły ból brzucha, ból narastający przy ruchach i kaszlu, cisza w brzuchu, wymioty. Występowanie dwóch objawów ostrego brzucha jest wskazaniem do hospitalizacji!
Także mnogość stanów ostrych o poważnym rokowaniu dotyczących brzucha utrudnia rozpoznanie. Dlatego ważne są objawy towarzyszące, których uważna pielęgniarka nie powinna przeoczyć:
- nudności,
- wymioty,
- krew w stolcu (w wywiadzie).
- zaostrzone rysy, cierpiący wyraz twarzy.
Przyczyny bólów brzucha mogą być różnorodne: niedrożność przewodu pokarmowego, niedrożność przewodów moczowych, zapalenie trzustki, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie otrzewnej z różnych przyczyn, krwotok z przewodu pokarmowego, uwięźnięta przepuklina, działanie toksyn wchłoniętych z przewodu pokarmowego, nowotwory. Krwawienie z przewodu pokarmowego jest szczególną sytuacją u pacjentów w podeszłym wieku.
Przyczyny krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego:
- ostry krwotoczny nieżyt żołądka (najczęściej spowodowany długotrwałym zażywaniem sterydów oraz niesterydowych leków przeciwzapalnych),
- wrzód żołądka,
- wrzód stresowy (powstaje po ciężkich urazach, oparzeniach, posocznicy),
- wrzód dwunastnicy,
- żylaki przełyku.
U osób po 60. roku życia znacznie wzrasta prawdopodobieństwo nowotworu jako przyczyny krwawienia.
Objawy krwawienia mogą być następujące:
- pragnienie, osłabienie, zawroty głowy, nudności,
- wymioty treścią krwistą lub bardzo ciemną, fusowatą,
- smoliste stolce,
- przyspieszenie perystaltyki jelit,
- czasem omdlenie, często połączone z oddaniem luźnego czarnego stolca - niekiedy jest pierwszym objawem masywnego krwawienia,
- brak bólu – nawet u chorych z czynną chorobą wrzodową, bo krew zobojętnia
- sok żołądkowy,
- chory zwykle blady, niespokojny, ma przyspieszone tętno.
Znacznej utracie krwi przez chorego towarzyszą szybko pogarszający się stan ogólny, objawy splątania, spadek ciśnienia tętniczego (często do wartości wstrząsowych). Dla pielęgniarki prowadzącej obserwacje parametrów krążeniowych (RR i tętna) ważny jest brak proporcjonalnego wzrostu tętna u chorych przyjmujących β-blokery. Stąd ocena tętna nie ma takiego znaczenia, jak u młodszych pacjentów.
Fragment pochodzi z książki „Wybrane zagadnienia z pielęgniarstwa geriatrycznego” autorstwa Teresy Niechwiadowicz-Czapki i Anny Klimczyk (wydawnictwo Continuo, 2010).
Uwaga! Powyższa porada jest jedynie sugestią i nie może zastąpić wizyty u specjalisty. Pamiętaj, że w przypadku problemów ze zdrowiem należy bezwzględnie skonsultować się z lekarzem!
