Jakie są przyczyny niepłodności u kobiet i mężczyzn?

Jak dochodzi do zapłodnienia?

Owulacja i zapłodnienie mogą nastąpić w każdym okresie życia kobiety, począwszy od pierwszej miesiączki, a skończywszy na menopauzie. Zapłodnienie jest najbardziej prawdopodobne w tym okresie życia, w którym występują regularne cykle owulacyjne. Okres ten rozpoczyna się w chwili osiągnięcia pełnej dojrzałości płciowej i kończy 5–9 lat przed menopauzą.

Rozwój prawidłowej ciąży i poród donoszonego, zdrowego dziecka są uzależnione od szeregu następujących po sobie okoliczności. Przede wszystkim ważna jest prawidłowa budowa narządów rozrodczych u obojga partnerów, jak również prawidłowa budowa plemników oraz komórki jajowej. Proces zapłodnienia krok po kroku:

1. Komórka jajowa opuszczająca jajnik musi być przygotowana do zapłodnienia.
2. W ciągu kilku godzin od chwili owulacji musi ona dotrzeć do jajowodu.
3. Po inseminacji plemniki wędrują do jajowodu.
4. W środkowej części jajowodu następuje zapłodnienie komórki jajowej.
5. Następuje prawidłowy podział komórki jajowej, a następnie implantacja i rozwój w najbardziej korzystnym miejscu – endometrium.
6. Proces rozwoju płodu następuje prawidłowo aż do momentu porodu.

Na każdym etapie tego procesu mogą nastąpić zakłócenia, w rezultacie których nie jest możliwe zajście w ciążę lub donoszenie dziecka.

Przeczytaj też: Czym jest niepłodność?

Niepłodność – problem kobiety i mężczyzny

Niepłodność może być wynikiem zaburzeń jednego lub obojga partnerów, chociaż uniemożliwienie zaspokojenia potrzeby rodzicielstwa zawsze dotyczy pary małżeńskiej. Niestety, do lekarza najczęściej zgłasza się sama kobieta (w 75% przypadków jako pierwsza), mężczyźni niekiedy w ogóle nie widzą potrzeby konsultowania się ze specjalistami.

Zbyt rzadko pary małżeńskie biorą pod uwagę to, że w miarę upływu czasu maleje szansa na zajście w ciążę, nawet u zdrowych partnerów, a za okres najwyższej płodności zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn, uważa się wiek 25 lat.

Przyczyny niepłodności około 50% małżeństw niepłodnych są wspólne i najczęściej zależą od kilku czynników jednocześnie. Na ogół przyjmuje się, że w około 36–50% przypadków niepłodności małżeńskiej przyczyna leży głównie po stronie kobiety, w 25–50% – głównie po stronie mężczyzny. Należy jednak podkreślić, że ostatnio coraz częściej publikowane są dane wskazujące na wyższy odsetek niepłodnych mężczyzn w porównaniu z niepłodnymi kobietami. W polskich badaniach przeprowadzonych przez Sanocką i Kurpisza u 40–60% niepłodnych par przyczyna niepłodności leżała po stronie mężczyzn. Dane te potwierdzają również moje obserwacje.

Inne (poza dającymi się rozpoznać jako leżące po stronie mężczyzny lub kobiety) przyczyny, szacowane na 4–19% przypadków, są dotąd niewyjaśnione. Być może są to czynniki psychiczne.

Zobacz również: Diagnozowanie niepłodności – metody

Przyczyny niepłodności u kobiet

Trzeba zauważyć, że poglądy na udział i rolę różnych czynników w powstawaniu niepłodności zmieniają się i są bardzo rozbieżne w ocenie autorów. Martius  dzieli przyczyny niepłodności kobiet na dwie grupy: czynnościowe i organiczne.

Do pierwszej grupy należą:

1. Przyczyny psychogenne, np. odrzucenie roli matki, konflikty wewnętrzne (przyczyny te zostaną szerzej omówione w dalszej części pracy).
2. Przyczyny podwzgórzowo-przysadkowe.
3. Przyczyny immunologiczne.

Z kolei przyczyny organiczne najczęściej dzielone są na pięć grup. Należą do nich:

1. Przyczyny jajnikowe – związane z nieprawidłowościami funkcjonalnymi oraz strukturalnymi; najczęstsze to:

1. cykliczne zaburzenia jajeczkowania;
2. pierwotny niedorozwój jajników;
3. przedwczesne wygasanie czynności jajników;
4. hiperandrogenizm w następstwie wielotorbielowatości jajników;
5. guzy jajników.

Ocenia się, że około 10–49% przypadków niepłodności u kobiet spowodowanych jest czynnikami jajnikowymi, z czego brak jajeczkowania wysuwa się na pierwsze miejsce.

2. Przyczyny jajowodowe – polegające na zaburzeniu funkcji jajowodów, jaką jest transport komórki jajowej z jajowodu do macicy, a także zapewnienie miejsca do zapłodnienia komórki jajowej przez plemniki.

Do przyczyn tych należą:

1. niedrożność obustronna jajowodów, występująca jako rezultat wad wrodzonych lub przeżytych stanów chorobowych;
2. procesy zapalne przebiegające z uszkodzeniem błony śluzowej jajowodów;
3. przyczyny okołojajowodowe, związane np. z zapaleniem otrzewnej, rzeżączką, zapaleniem okołoodbytniczym, zakażeniami mieszanymi;
4. endometrioza jajowodu, prowadząca do zniszczenia i zniekształcenia struktury jajowodu;
5. zaburzenia czynności jajowodów, związane z niedorozwojem narządów płciowych.

Według Skrzypczaka i in. udział niedrożności jajowodów w przyczynach niepłodności kobiet w krajach rozwiniętych sięga 20%, natomiast u kobiet, w których historii choroby pojawiają się choroby przenoszone drogą płciową, sięga około 40%.

3. Przyczyny maciczne – związane z uniemożliwieniem implantacji zarodka w ścianie macicy, czego powodem są zmiany anatomiczne lub nieprawidłowości czynnościowe, do których należą:

1. uszkodzenia zapalne i urazowe, np. po wyłyżeczkowaniu macicy;
2. niedostateczny rozwój endometrium w następstwie zaburzeń hormonalnych;
3. mięśniaki podśluzówkowe i śródścienne, mogące w zależności od położenia utrudniać transport plemników do jajowodów lub zniekształcać jamę macicy, uniemożliwiając tym samym implantację zarodka;
4. wrodzone wady rozwojowe;
5. nieprawidłowe położenie, szczególnie nadmierne przodozgięcie macicy.

Przyczyny te wpływają na zakłócenie funkcji rozrodczych kobiet w około 5% przypadków.

4. Przyczyny pochwowe – związane z utrudnieniem przyjęcia nasienia podczas stosunku płciowego oraz jego przekazania do dalszych odcinków układu rozrodczego:

a) zaburzenia rozwojowe pochwy (brak pochwy, zarośnięcie lub przegroda pochwy);

b) zwężenie pochwy na skutek przebytych lub istniejących stanów zapalnych lub anomalii rozwojowej;

c) stany zapalne, wywołane czynnikami bakteryjnymi, chemicznymi.

5. Przyczyny szyjkowe.

Inni autorzy, np. Skrzypczak i in., pomijając przyczyny szyjkowe, jako piątą grupę przyczyn wymieniają przyczyny endokrynologiczne. Warto zauważyć, że część przyczyn z tej grupy (przyczyny podwzgórzowo-przysadkowe) Martius i in. zaliczają do grupy przyczyn czynnościowych.

Proces rozrodu jest kontrolowany przez mechanizmy endokrynologiczne, których zaburzenie powoduje trudności w zapłodnieniu lub donoszeniu ciąży. Podwzgórze, wydzielając GnRH, hormon uwalniający, wpływający na pracę przysadki mózgowej, pobudza ją do produkcji gonadotropin (folikulotropiny oraz luteinotropiny). Funkcją gonadotropin jest pobudzanie wydzielania przez jajniki estrogenów i progesteronu – hormonów, które odgrywają podstawową rolę w regulacji cyklów owulacyjnych u kobiet. Jeżeli na którymkolwiek z etapów działania tego mechanizmu dojdzie do nieprawidłowości natury strukturalnej lub funkcjonalnej, objawem tego mogą być zaburzenia płodności związane z:

• niewydolnością układu podwzgórzowo-przysadkowego (głównymi obja-wami klinicznymi są: pierwotny lub wtórny brak miesiączki, brak owulacji, niewydolność ciałka żółtego). Zaburzenia tego typu występują u około 80% leczonych hormonalnie niepłodnych kobiet;
• hiperprolaktynemią, związaną z nadprodukcją protaktyny lub nadwrażliwością receptorów na jej obecność;
• przedwczesnym wygasaniem czynności jajników, związanym z zaburzeniami produkcji gonadotropin.

Warto zwrócić uwagę, że zaburzenia czynności podwzgórza, jako struktury koordynującej działanie układu wegetatywnego, hormonalnego i somatycznego [w tym również reakcje seksualne], a jednocześnie regulującej mechanizmy napędowo-emocjonalne, nie tylko mogą mieć etiologię fizjologiczną, ale również mogą być wywołane czynnikami psychogennymi, do których należą m.in. silne napięcie emocjonalne, przewlekły stres.

Warto przeczytać: Niepłodność – jak walczyć z tym problemem w związku?

Przyczyny niepłodności u mężczyzn

Rozpatrując problem niepłodności partnerskiej, należy także pamiętać, że wśród przyczyn niepłodności czynnik męski stanowi około 40–50%. Przy czym, jak wspomniano wcześniej, ostatnie doniesienia podkreślają wzrost czynnika niepłodności męskiej, który w niedługim czasie może stać się dominujący. U mężczyzn, w przeciwieństwie do kobiet, nie następuje całkowite zaprzestanie produkcji komórek rozrodczych. Mimo to w okresie od 35. do 40. roku życia następuje spadek ilości produkowanych plemników. Również jakość komórek rozrodczych ulega pogorszeniu, widoczne jest to w większej liczbie wad genetycznych i chorób mających uwarunkowanie genetyczne.

Z powodu łatwiejszej diagnostyki niepłodności męskiej dobrze rozpocząć proces diagnostyczny pary właśnie od mężczyzny. Jak podaje Podolska, niepłodność męska może wynikać z przyczyn dwojakiego rodzaju. Należą do nich:

• niezdolność do spółkowania – która może być spowodowana zmianami anatomicznymi narządów płciowych, zaburzeniami wewnątrzwydzielniczymi, zaburzeniami funkcjonalnymi lub schorzeniami układu nerwowego (mogą przejawiać się jako zaburzenia popędu płciowego, zaburzenia wzwodu prącia lub zaburzenia wytrysku);
• niezdolność do zapłodnienia – którą mogą wywołać zaburzenia czynności jąder, zaburzenia w transporcie nasienia, zaburzenia czynnościowe (w tej grupie mieszczą się zjawiska odpornościowe, zaburzenia wytrysku, zbyt częste lub zbyt rzadkie współżycie seksualne na skutek np. czynników emocjonalnych).

U bezpłodnych mężczyzn najczęściej wykrywanym defektem na poziomie ludzkiego DNA są zmiany występujące w wybranych odcinkach chromosomów, najczęściej delecje pewnych regionów chromosomu Y.

Do najczęstszych przyczyn niepłodności męskiej należą:

1. Zaburzenia spermiogenezy:

1. oligozoospermia – niewystarczająca ilość plemników w nasieniu, niższa niż 20 mln/ml przy normie 20–80mln/ml;
2. teratozoospermia – podwyższony odsetek nieprawidłowych form plemników w nasieniu;
3. azoospermia – brak dojrzałych plemników w nasieniu;
4. aspermia – zupełny brak plemników w nasieniu.

2. Zaburzenia transportu plemników.

3. Zaburzenia hormonalne czynności jąder – nieprawidłowe stężenie FSO i testosteronu.

4. Żylaki powrózków nasiennych.

5. Obecność ciał przeciwplemnikowych.

6. Zaburzenia uniemożliwiające prawidłowe odbycie stosunku płciowego – zaburzenia erekcji, ejakulacji, deformacje anatomiczne prącia.

Zobacz również: Niepłodność u mężczyzn – leczenie

Ocenia się, że najczęstszą przyczyną niepłodności mężczyzn jest brak ejakulatu bądź zbyt mała ruchliwość plemników. Zaledwie u 3–5% par leczonych technikami wspomaganego rozrodu standardowe badania nasienia ujawniają rzeczywistą niepłodność mężczyzn. Są to bądź przypadki azoospermii, czyli całkowitego braku plemników, bądź ciężkiej teratozoospermii, kiedy w ejakulacie jest ponad 70% nieprawidłowych plemników (niedojrzałych, o patologicznej budowie). U pozostałych mężczyzn stwierdza się jedynie umiarkowanie zmniejszoną gęstość nasienia, jak również nieprawidłową ruchliwość i morfologię plemników.

Warto wspomnieć, że na początku lat 60. ubiegłego stulecia przyjmowano, że u płodnego mężczyzny w nasieniu powinno znajdować się co najmniej 60 mln plemników na mililitr nasienia, z których ponad 90% powinno być w ruchu. Obecnie normy są znacznie niższe, przyjmuje się za Światową Organizacją Zdrowia (WHO), że w prawidłowym nasieniu powinno być 20 mln plemników (czyli trzykrotnie mniej niż uważano za potrzebne 40 lat temu), przy czym ponad 60% z nich powinno być w ruchu, w tym 25% w tzw. ruchu szybkim liniowym.

Praktyka kliniczna wskazuje, że płodność może być zachowana przy upośledzonej spermatogenezie. Świadczy o tym fakt, że około 80% mężczyzn z minimalną bądź umiarkowaną patologią nasienia ma szansę na doczekanie się potomstwa w ciągu pięciu lat trwania związku.

Warto również wspomnieć, że istnieje propozycja rozpoznania niepłodności męskiej na podstawie czynników anatomicznych, ponieważ podobne obrazy choroby mogą być wywołane przez różne przyczyny. Wyróżnia się trzy główne kategorie anatomicznych zaburzeń płodności męskiej:

1. Przedjądrowe – obejmujące stany niedoborów hormonalnych osi podwzgórze – przysadka, nieprawidłowości chromosomalne, przyczyny psychologiczne (czego skutkiem jest mniejsza częstość stosunków).
2. Jądrowe – wszystkie czynniki mające negatywny wpływ na męską gonadę, czyli: przebyta chemio- lub radioterapia (w trakcie leczenia choroby nowotworowej), choroby ogólnoustrojowe i związane z tym przyjmowanie leków (np. terapia choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, chorób o podłożu autoimmunologicznym, choroby nadciśnieniowej itp.), infekcje wirusowe i bakteryjne (np. zapalenie jądra występujące w przebiegu świnki), choroby przebiegające z wysoką temperaturą, żylaki powrózka nasiennego, pierwotna niewydolność kanalików nasiennych.
3. Czynniki pozajądrowe, głównie dotyczące drożności dróg wyprowadzających nasienie – wrodzone (np. brak nasieniowodów) i nabyte (stany pozapalne, pourazowe, pooperacyjne); do tej grupy zalicza się także przyczyny utrudniające odbycie prawidłowego stosunku płciowego (np. nieprawidłowości w budowie prącia, zaburzenia natury seksualnej).

W codziennej praktyce andrologicznej mogą być stosowane zarówno kryteria zaproponowane przez WHO, jak i diagnostyka niepłodności na podstawie przyczyn anatomicznych.

Przeczytaj też: Niepłodność żeńska – przyczyny, leczenie

Czynniki zwiększające ryzyko niepłodności u mężczyzn

W celu ograniczenia rozpowszechniania problemów płodnościowych, podobnie jak w przypadku niepłodności u kobiet, ważne jest również zidentyfikowanie czynników ryzyka niepłodności męskiej. Należą do nich:

1. Infekcje narządów miednicy mniejszej – np. rzeżączkowe zapalenie jąder, świnkowe zapalenie jąder, gruźlica, kiła, choroby przenoszone drogą płciową (np. Chlamydia trachomatis, Mycoplasma, wirusy Coxackie lub Hermes).
2. Choroby układowe – układu krążenia, przewlekłe zapalenie nerek, cukrzyca, niedokrwistość, czynna gruźlica, choroby przewlekłe układu oddechowego, choroby trzustki i wątroby, zaburzenia odżywiania, alkoholizm.
3. Czynniki środowiskowe – ołów, arszenik, przegrzanie, barwniki anilinowe.
4. Leki – np. morfina i jej pochodne, kokaina, duże dawki chininy, duże dawki androgenów i kortykosteroidów.
5. Wiek: powyżej 40. roku życia.
6. Ubiór.

Także blizny pooperacyjne i pourazowe mogą ograniczyć płodność i uniemożliwić prawidłowe odbywanie stosunków płciowych przez mężczyzn

Fragment pochodzi z książki "Niepłodność w ujęciu bio-psycho-społecznym" autorstwa Marioli Bidzan (Impuls 2010). Publikacja za zgodą wydawcy.

Uwaga! Powyższa porada jest jedynie sugestią i nie może zastąpić wizyty u specjalisty. Pamiętaj, że w przypadku problemów ze zdrowiem należy bezwzględnie skonsultować się z lekarzem!