Moczenie nocne u dziecka – jak wygląda leczenie?

Moczenie się dziecka – jakie informacje są ważne dla lekarza?

W pierwszej kolejności lekarz musi zebrać od rodziny informacje, które pozwolą mu ustalić odpowiedni plan leczenia. W tym celu przeprowadza diagnostykę wstępną dziecka z moczeniem nocnym, której celem jest wykluczenie istnienia wady anatomicznej układu moczowego, zaburzeń czynnościowych dolnych dróg moczowych, choroby ogólnoustrojowej, a w szczególności: cukrzycy, przewlekłej choroby nerek lub moczówki prostej oraz zaburzeń psychicznych. Stwierdzenie wady, zaburzenia lub choroby spośród wymienionych skutkuje skierowaniem dziecka do dalszej odpowiedniej diagnostyki specjalistycznej.

W dalszej kolejności lekarz przeprowadza wywiad chorobowy na podstawie którego jest w stanie ocenić dziecko moczące się w nocy. Wywiad ten polega na:

• ustaleniu, czy w życiu dziecka występowały okresy suchych nocy i jak długo one trwały;
• ustaleniu występowania objawów zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych, w szczególności: parć naglących, manewrów powstrzymujących oddanie moczu (przebierania nogami, stawania na palcach, kucania na pięcie, uciskania prącia), przerywanego oddawania moczu, słabego strumienia moczu;
• stwierdzeniu występowania zakażeń układu moczowego;
• odnotowaniu występowania wrodzonych wad i anomalii rozwojowych u dziecka i jego rodziny;
• odnotowaniu wszelkich zabiegów operacyjnych (szczególnie związanych z drogami moczowymi);
• przeprowadzeniu wywiadu rodzinnego z uwzględnieniem informacji o występowaniu moczenia nocnego u któregoś z rodziców oraz o jego przyczynach (jeżeli takie informacje można uzyskać);
• określeniu częstości występowania moczenia nocnego oraz nokturii;
• ocenie częstości oddawania stolca, występowania zaparć oraz brudzenia stolcem;
• ocenie stopnia motywacji rodziców i dziecka, która w znaczący sposób wpłynie na powodzenie terapii;
• ocenie zachowania dziecka podczas snu (jak długo dziecko śpi, w którym okresie nocy występuje epizod moczenia, czy dziecko wybudza się po zmoczeniu lub czy jest wybudzane celem oddania moczu, czy wybudzenie dziecka jest trudne, czy dziecko chrapie, czy występują epizody bezdechu nocnego).

Polecamy: Badanie moczu u dziecka - jak je wykonać i co daje?

Prowadzenie dzienniczka mikcji

Oprócz przeprowadzenia wywiadu lekarz zaleci rodzicom prowadzenie przez 48 godzin dzienniczka mikcji (mikcja - świadome wydalanie moczu). Będzie on zawierał informacje o częstości oddawania moczu (prawidłowa częstość mikcji u dzieci wynosi od 4 do 7 razy na dzień), jego objętości oraz o ilości i czasie przyjmowanych przez dziecko płynów.

Jaką pojemność pęcherza powinno mieć dziecko?

Na podstawie zapisów dzienniczka mikcji oceniana jest częstość oraz największa objętość moczu wydalona przez dziecko podczas jednej mikcji (oddania moczu). U większości dzieci odpowiada ona czynnościowej pojemności pęcherza moczowego. Czynnościową pojemność pęcherza moczowego porównuje się z wartością oczekiwanej pojemności pęcherza (OPP) dla danego wieku dziecka.

OPP, czyli oczekiwana pojemność pęcherza, jest wyliczana według wzoru:
OPP = 30 + (wiek w latach x 30)

Wzór ten jest stosowany przy wyliczaniu OPP dla dzieci do 12 roku życia. Powyżej 12 r. ż OPP wynosi 390 ml. Wartości prawidłowe maksymalnej objętości mikcji (czynnościowej pojemności pęcherza) mieszczą się w zakresie 65% – 135% OPP.

Warto zobaczyć: Jakie są konsekwencje nieleczenia moczenia nocnego?

Czym jest diureza nocna?

Diureza nocna jest to wydzielanie moczu w nocy, którego prawidłowość ocenia się sumując ilość moczu oddanego do pieluchy (różnica wagi pomiędzy mokrą a suchą pieluchą), ilość moczu z nokturii (świadomego oddawania moczu w nocy) oraz ilość moczu z pierwszej porannej mikcji. W przypadku, gdy wyliczona objętość diurezy nocnej przekracza 130% OPP dla danego wieku dziecka, rozpoznaje się poliurię nocną.

 Dla dziecka moczącego się w nocy prowadzi się kartę obserwacji mikcji.

Badania fizykalne, laboratoryjne, ultrasonograficzne

Oprócz dokładnej obserwacji dziecka konieczne jest przeprowadzenie licznych badań w celu zdiagnozowania moczenia nocnego:

• badania fizykalne obejmujące w szczególności ocenę wyglądu zewnętrznych narządów płciowych, zachowania czucia na kroczu, wyglądu kończyn dolnych i wyglądu okolicy krzyżowo-ogonowej;
• badania laboratoryjne (badanie ogólne moczu, posiew moczu, oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi);
• badanie ultrasonograficzne (USG), którego opis zawiera informacje m. in. o liczbie, wielkości i położeniu nerek, moczowodach, pęcherzu moczowym, odbytnicy.

W przypadku braku możliwości postawienia diagnozy na podstawie ww. badań, dziecko należy skierować do specjalisty, który kieruje na dalsze badania diagnostyczne.

Warto zobaczyć: Wizyta u lekarza – jak przygotować na nią dziecko?

Jak wygląda leczenie po postawieniu diagnozy?

W pierwszej kolejności leczy się te objawy, które występują w dzień oraz zaparcia, które mogą towarzyszyć moczeniu nocnemu. W przypadku monosymptomatycznego moczenia nocnego leczenie (czyli takiego, kiedy ani jedna noc przez 6 miesięcy nie była sucha) obejmuje całą rodzinę chorego dziecka. Leczenie to jest dwuetapowe. Pierwszy etap obejmuje postępowanie wspomagające i motywujące. Rozpoczyna się ograniczeniem spożywania płynów wieczorem (tzw. reżim płynowy) oraz wprowadzeniu zakazu spożywania ich w nocy. Szczególną uwagę należy zwrócić na rodzaj przyjmowanych płynów. Zaleca się picie płynów obojętnych (woda, soki, słaba herbata), a unikać napojów gazowanych zawierających kofeinę oraz bogatych w wapń (mleko, kakao, płynna czekolada). Czas, od którego należy stosować ograniczenia płynowe oraz ilość płynu, ustala się po przeanalizowaniu dzienniczka mikcji.

Postępowanie wspomagające i motywujące trwa przez cały okres leczenia. Ma ono na celu zmianę nieprawidłowych nawyków związanych z przyjmowaniem płynów i oddawaniem moczu oraz stolca. W trakcie postępowania zwraca się uwagę na eliminację poczucia winy u dziecka oraz kar (jeżeli były stosowane).

 Drugi etap leczenia obejmuje podawanie leków lub stosowanie alarmu wybudzeniowego. Istotą takiego alarmu jest zamiana niekontrolowanego moczenia nocnego na kontrolowane oddawanie moczu w nocy (nokturia). W chwili pojawienia się pierwszej kropli moczu alarm dźwiękowy ma za zadanie obudzić dziecko, które powinno dojść do toalety i świadomie oddać mocz.

Terapia alarmem, stosowana łącznie z reżimem płynowym, trwa nieprzerwanie co najmniej przez 3 miesiące. Po tym okresie ocenia się efekty leczenia na podstawie kalendarza moczenia nocnego (powinno się go prowadzić przez cały czas trwania lecenia). Lekarz zaleca prowadzenie kalendarza w taki sposób, by dał pozytywne efekty motywacyjne i nie wykazywał porażki dziecka. W przypadku 14 następujących po sobie suchych nocy można odstąpić od stosowania reżimu płynowego, a w przypadku kolejnych 30 suchych nocy terapię uznaje się za zakończoną.

Polecamy: Napoje w diecie dziecka – poradnik

Jak wygląda leczenie farmakologiczne?

Leczenie farmakologiczne stosuje się wówczas, gdy moczenie nie ustępuje po zastosowaniu odpowiedniego reżimu płynowego i alarmu wybudzeniowego. Lekarz zaleca podawanie dziecku desmopresyny w odpowiedniej dawce na 30-60 minut przed zaśnięciem. Najsilniejsze działanie leku zaczyna się po upływie 1-2 godzin od podania i trwa do 8-12 godzin.

Jeżeli podczas leczenia objawy moczenia ustępują, to podawanie desmopresyny powinno być kontynuowane przez co najmniej 3 miesiące. Następnie terapia może być okresowo przerywana w celu oceny ustąpienia moczenia nocnego. Leczenie desmopresyną należy redukować bądź zmniejszając dawkę codzienną, bądź podając lek co drugi dzień. Nagłe przerwanie leczenia skutkuje wyższym odsetkiem nawrotów.

U dzieci, które nie odpowiedziały na leczenie desmopresyną lub alarmem wybudzeniowym, po analizie czynników mogących spowodować niepowodzenie terapii, można połączyć zastosowanie alarmu z jednoczesnym podawaniem desmopresyny. Jak wynika z analizy badań klinicznych, takie postępowanie może zwiększyć odsetek wczesnej odpowiedzi na leczenie do ok. 85% i zmniejszyć ryzyko nawrotów do ok. 40%.

Jak ocenia się skuteczność terapii?

Przed każdym kolejnym etapem leczenia lekarz określa skuteczność dotychczas stosowanej terapii. Skuteczność terapii ocenia się według następującej skali:

• sukces terapeutyczny – całkowite ustąpienie objawów lub maksymalnie jeden epizod moczenia nocnego w miesiącu;
• dobra odpowiedź kliniczna – zmniejszenie liczby mokrych nocy o 90%;
• częściowa odpowiedź kliniczna – zmniejszenie liczby mokrych nocy od 89% do 50%;
• brak odpowiedzi na leczenie – zmniejszenie liczby mokrych nocy mniejsze niż 50%.

Polecamy: Antybiotyki dla dzieci – konieczność czy ostateczność?

Co robić kiedy leczenie nie pomaga?

Leczenie tzw. pierwszego rzutu charakteryzuje się wysoką skutecznością kliniczną, jednakże po zaprzestaniu leczenia istnieje dość wysoka skłonność do nawrotu dolegliwości. W przypadku desmopresyny sięga ona 50-60%. W przypadku alarmu jest podobnie, choć istnieją doniesienia o niższym odsetku nawrotów. Jeśli leczenie pierwszego rzutu nie przynosi pożądanego efektu, dalsze postępowanie powinno być prowadzone w ośrodku specjalistycznym, wówczas o wdrożeniu dalszego leczenia decyduje urolog lub nefrolog dziecięcy.

Warto wiedzieć: Nocne moczenie – jakie symptomy powinny zaniepokoić rodzica?

Źródło: Zalecenia opracowane przez grupę ekspertów Polskiego Towarzystwa Urologii Dziecięcej oraz Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej udostępnione przez D&D Communication /ap

Uwaga! Powyższa porada jest jedynie sugestią i nie może zastąpić wizyty u specjalisty. Pamiętaj, że w przypadku problemów ze zdrowiem należy bezwzględnie skonsultować się z lekarzem!