Jak zdiagnozować niedokrwistość z niedoboru żelaza?

Niedobór żelazaZależnie od stopnia niedoboru żelaza wyróżniamy następujące okresy niedoboru tego pierwiastka:

Przedutajony - niedobór żelaza w puli magazynowej;
Utajony- niedobór żelaza w erytropoezie bez niedokrwistości, zmniejszone stężenie żelaza w szpiku kostnym i surowicy;
Jawny- niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Wyróżniamy cztery główne grupy przyczyn prowadzącym do niedoboru żelaza:

Niewystarczający dowóz żelaza- małe dzieci, wegetarianie; dieta mleczna;
Upośledzone wchłanianie: stany po resekcji żołądka, zespół złego wchłaniania;
Wzmożone zapotrzebowanie: pokwitanie, ciąża, karmienie, leczenie witaminą B12 z powodu jej niedoboru;
Utrata żelaza wskutek przewlekłych krwawień - jest to najczęstsza przyczyna niedoboru żelaza [80% przypadków].

Przyczyny krwawienia

krwawienie z przewodu pokarmowego: wrzody, przepuklina rozworu przełykowego przepony, krwotoczne zapalenie żołądka, krwawienie z żylaków przełyku, nowotwory, uchyłki, polipy, żylaki odbytu, zakażenia pasożytnicze, angiodysplazja jelit,
krwawienie z dróg rodnych;
utrata krwi z dróg moczowych;
utrata krwi z układu oddechowego;
utrata krwi w przebiegu zabiegu operacyjnego, urazu;
samookaleczenia, samoupusty;
niektóre niedokrwistości hemolityczne – nocna napadowa hemoglobinuria, hemoglobinuria marszowa, ogólnie chorzy z przewlekłą hemolizą śródnaczyniową (np.: mikroangiopatia w przebiegu hemolizy przy obecności mechanicznej zastawki serca)- utrata żelaza z moczem;
wrodzone i nabyte skazy krwotoczne;
stosowanie leków upośledzających krzepliwość krwi, glikokortykoidów, niesterydowych leków przeciwzapalnych;
nadmierne pobieranie krwi do badań;
hemosyderoza płuc - niedobór żelaza z powodu nawracających krwawień płucnych.

Niedobór żelaza w zależności od wiekuWiek chorego w pewnym stopniu determinuje charakter przyczyny niedoboru żelaza:

u niemowląt najczęstszą przyczyną niedoboru żelaza jest ciężka niedokrwistość sideropeniczna matki i uboga w żelazo dieta;
u dzieci i młodzieży - dieta zbyt uboga w żelazo w stosunku do zapotrzebowania, zaburzenia wchłaniania, pasożyty przewodu pokarmowego;
u dorastających dziewcząt i miesiączkujących kobiet dominuje utrata krwi z miesiączkami;
u mężczyzn, zwłaszcza starszych i kobiet po menopauzie, główną przyczyną niedoboru jest patologiczna utrata krwi z przewodu pokarmowego;
niezależnie od wieku stany po resekcjach w obrębie przewodu pokarmowego oraz obecność achlorhydrii prowadzą do upośledzonego wchłaniania.

Czego możemy dowiedzieć się z badania podmiotowego?W badaniu podmiotowym niedobór żelaza przedstawia się następująco:

osłabienie, łatwa męczliwość psychiczna i fizyczna, słaba tolerancja wysiłku fizycznego, łatwość zapadania na infekcje; bóle głowy;
szum w uszach, mroczki przed oczami- ew. rozbłyski, gwiazdki, zawroty i bóle głowy, senność; wzmożona drażliwość [zmniejszenie aktywności MAO powoduje zwiększenie stężenia amin katecholowych w OUN, podanie żelaza powoduje szybko, zwykle po ok. 7 dniach ustąpienie tych objawów], upośledzona koncentracja uwagi, pogorszenie pamięci, niskie wskaźniki testów umysłowych i sprawności fizycznej
tachykardia, czynnościowy szmer skurczowy - wywołany przepływem turbulentnym przy zmniejszonej lepkości krwi, bóle wieńcowe, zaostrzenie objawów niewydolności krążenia;

Co w badaniu przedmiotowym?W badaniu przedmiotowym stwierdza się następujące nieprawidłowości:

skóra - sucha, popękana, alabastrowo blada, zajady- pękanie skóry w kącikach ust
włosy - łamliwość, wypadanie, rozdwajanie, przedwczesne siwienie;
paznokcie - łamliwość, zaburzenia troficzne, paznokcie łyżeczkowate [koilonychia];
język - zaczerwienienie, wygładzenie, zapalenie;
oczy- niebieskawe zabarwienie białkówek /objaw Oslera/- ścieńczenie twardówki [osłabienie syntezy kolagenu] z widoczną naczyniówką;
zaburzenia połykania- dysfagia, zespół Plummera i Vilsona- zmiany zanikowe błony śluzowej przełyku z owrzodzeniami i bólami przy przełykaniu
opaczne łaknienie – [parorexia, pica]- spożywanie substancji niejadalnych- ziemi, wapnia, tynków, papieru lub kwaśnych pokarmów, bardzo zimnych pokarmów, lodów [pagofagia], potrawy wydające dźwięki w czasie spożywania- chipsy, nasiona
zwiększona podatność na infekcje - wiąże się to z zaburzeniami czynności limfocytów T [komórek T pomocniczych], zmniejszeniem wytwarzania interleukiny-2;
dolegliwości żołądkowe- spowodowane spadkiem kwaśności soku żołądkowego [w odróżnieniu od choroby Addisona- Biermera odpowiedź na histaminę i pentagastrynę jest zachowana];
rozwój lub nasilenie objawów niewydolności krążenia, destabilizacja objawów choroby wieńcowej
może być niewielkie powiększenie śledziony /rzadko/.

Parametry służące ocenie gospodarki żelazowej

Stężenie żelaza - jest zmniejszone w stanach niedoboru tego pierwiastka oraz w przewlekłych zapaleniach [np.: rzs], zakażeniach, nowotworach; stężenie Fe może obniżyć się w ciągu kilku godzin od rozpoczęcia ostrego zakażenia. Z innych czynników wpływających na stężenie żelaza w surowicy należy wymienić: porę dnia [max. 7-10 rano, min ok. 21], miesiączkę [obniżenie], doustne podawanie żelaza [wzrost stężenia w ciągu kilku godzin od podania], pozajelitowe podawanie żelaza [wzrost stężenia w ciągu kilku tygodni od rozpoczęcia podawania]. Wartości stężenia żelaza
Całkowita zdolność wiązania żelaza [TIBC]- określa ilość żelaza, którą może związać transferyna; wartość ta rośnie w niedoborze żelaza, w ciąży i podczas stosowania leków antykoncepcyjnych; maleje w przebiegu zakażeń, zapaleń i nowotworów;
Wskaźnik wysycenia transferyny - Fe/TIBC; wartości >25% wykluczają niedobór żelaza jako przyczynę niedokrwistości, dla niedoboru żelaza charakterystyczne są wartości
Ferrytyna- jej obniżone stężenie potwierdza niedobór żelaza /charakterystyczne są wartości
Rozpuszczalny receptor dla transferyny - jego stężenie w surowicy jest podwyższone już we wczesnym okresie niedoboru żelaza i nie wzrasta w ostrych infekcjach, zapaleniu wątroby, przewlekłych schorzeniach wątroby oraz innych narządów, o ile nie ma współistnienia rzeczywistego niedoboru żelaza, wraz ze wskaźnikami żelaza zapasowego może być bardzo wiarygodnym testem dla potwierdzenia i różnicowania niedokrwistości towarzyszącej chorobom przewlekłym.
Badanie rozmazów szpiku na obecność żelaza zapasowego- obecność żelaza zapasowego wyklucza niedobór Fe, brak wskazuje na jego niedobór ale nie potwierdza go w 100%.
Wolna protoporfiryna w erytrocytach- podwyższona w niedoborze żelaza, badanie wykonuje się głównie w celu rozpoznania niedoboru żelaza u niemowląt.
Niskie wartości średniej objętości krwinki czerwonej [MCV]; inne przyczyny obniżonego
Obniżona wartość średniej zawartości hemoglobiny w krwince czerwonej.
Szerokość rozkładu objętości krwinek czerwonych [RDW]- w ciężkich niedoborach żelaza zwykle zwiększona, określenie wartości RDW może być pomocne w odróżnieniu niedoboru żelaza od heterozygotycznej postaci talasemii, przy której RDW jest zwykle prawidłowa.
Niedokrwistości z niedoboru żelaza pierwotnie prowadzą do zmniejszenia wytwarzania hemoglobiny i w mniejszym stopniu także erytrocytów, dlatego przy zmniejszeniu stężenia hemoglobiny liczba erytrocytów może początkowo znajdować się na dolnej granicy normy.
Badanie rozmazu krwi obwodowej - mikrocytoza, hipochromia [niedobarwliwość], poikilocytoza- krwinki ołówkowate, cygarokształtne, mogą być obecne krwinki tarczowate.
Prawidłowe wartości leukocytów i liczby płytek krwi.
Rozmazy szpiku są bogatokomórkowe z cechami zahamowania dojrzewania normoblastów na szczeblu normoblasta polichromatycznego.

W większości przypadków badanie szpiku nie jest niezbędne dla potrzeb diagnostyki niedokrwistości z niedoboru żelaza. Przy niedostępności takich wartościowych wskaźników gospodarki żelazowej, jak poziom ferrytyny, wskaźnik wysycenia transferyny, może ono jednak dostarczyć wartościowych informacji zastępczych jak: obecność lub brak żelaza zapasowego, zahamowanie dojrzewania erytroblastów, czy ich zmiany jakościowe występujące w stanach niedoboru żelaza.