serce

Ablacja – leczenie arytmii serca prądem

Na czym polega ablacja, jak kwalifikuje się do niej pacjentów i ile zabiegów wykonuje się w Polsce – o tym rozmawiamy z prof. Łukaszem Szumowskim, Kierownikiem Kliniki Zaburzeń Rytmu Serca Instytutu Kardiologii w Aninie!
/ 11.08.2016 12:19
serce

Zaburzenia rytmu serca, czyli arytmie (zwane popularnie kołataniami serca) są uciążliwe dla pacjentów, a niektóre z nich mogą zagrażać życiu. W Polsce problemy związane z arytmiami ma kilkaset tysięcy osób. Istnieje wiele możliwości leczenia arytmii, jednak najskuteczniejszą jest ablacja.

Jakie zaburzenia rytmu serca możemy leczyć ablacją?

Każdego dnia w naszej pracy mamy do czynienia z różnymi zaburzeniami rytmu serca. Najpowszechniejszą utrwaloną arytmią jest migotanie przedsionków. Liczba osób, której dotyczy migotanie przedsionków, waha się w Polsce od 400 tys. do 600 tys. Jest to arytmia, która najczęściej dotyka osób w wieku podeszłym, a że społeczeństwo się starzeje, będziemy mieli wzrost liczby pacjentów z tą arytmią. Prognozuje się, że w 2050 roku będzie tych pacjentów od 1,5 do 2 mln. Poza migotaniem przedsionków jest cały szereg arytmii, które są w pierwszej klasie wskazań zgodnie z europejskimi i polskimi wytycznymi kwalifikującymi do ablacji. Czy to zespół Wolffa-Parkinsona-White’a (WPW), czy częstoskurcz węzłowy, trzepotanie przedsionków czy komorowe zaburzenia rytmu. Te wszystkie arytmie zgodnie z zaleceniami powinniśmy leczyć ablacją.

Po czym rozpoznać objawy arytmii?

Jaka jest różnica w skuteczności różnych form terapii?

Leczenie migotania przedsionków lekami jest najczęściej nieskuteczne – 15, 20, 30% – różnie w badaniach się to ocenia. Tak czy inaczej farmakoterapia nie poprawi sytuacji pacjenta, tak jakbyśmy sobie tego życzyli.  

Rozumiem, że ablacja jest skuteczniejsza?

Zdecydowanie, skuteczność ablacji sięga 70-80%.

Na czym polega sam zabieg?

Ablacja to zlikwidowanie lub odizolowanie w sercu miejsc, które są odpowiedzialne za migotanie. Jest to zabieg przezskórny, czyli wchodzimy przez żyły i tętnice (najczęściej udowe) cewnikiem do serca, szukamy miejsc odpowiedzialnych za arytmię i podgrzewamy je lub mrozimy. Wprowadzamy do serca elektrodę. Jest ona połączona z komputerami, które pokazują nam czynność elektryczną serca. Dzięki temu wykwalifikowany elektrofizjolog widzi miejsca, które wywołują i podtrzymują arytmię. Po zlokalizowaniu tego miejsca podgrzewamy je lub mrozimy. W miejscu podgrzania powstaje niewielka blizna i dzięki temu nie ma możliwości przewodnictwa elektrycznego. A co za tym idzie arytmie nie występują.

Migotanie przedsionków - vademecum 

Wystarcza jeden zabieg, czy trzeba go powtarzać?

Trzeba traktować każde zaburzenia rytmu inaczej, bo w jednej skuteczność jest prawie 100%, a w innej 60-70%. W jednym przypadku robi się ablację raz, a w innym trzeba powtarzać wraz z postępem choroby po kilku latach. Jest to bardzo indywidualne.

Jakie są wskazania do takiego zabiegu?

Wskazania do ablacji są bardzo szerokie. Nie jest to tylko migotanie, nie są to tylko komorowe zaburzenia rytmu, ani tylko wskazania nadkomorowych częstoskurczów czy WPW. Większość arytmii możemy leczyć ablacją. Problem jest taki, że tych ablacji w Polsce wykonuje się mało.

Jak to wygląda w statystykach?

Tych najmniejszych dolegliwości jak częstoskurczów i trzepotania przedsionków wykonujemy jeszcze poniżej średniej europejskiej, ale tutaj nie ma tragedii. W przypadku ablacji migotania przedsionków czy groźnych komorowych zaburzeń rytmu jesteśmy daleko w tyle, dlatego że to jest najtrudniejsze.

Z czego to wynika?

Przede wszystkim proces szkolenia elektrofizjologów jest bardzo długi i ludzi, którzy potrafią to wykonać, jest w Polsce nadal niewielu. Dane z 2014 r. mówią, że w Polsce wykonujemy 50 ablacji migotania przedsionków na milion mieszkańców. Dla porównania w Czechach jest to ponad 200 ablacji, w Niemczech ponad 400. Te dysproporcje są ogromne i mamy tu jeszcze dużo do zrobienia dlatego, że jest to metoda najbardziej skuteczna i tym chorym pomaga. Stąd też natłok pacjentów. Jeżeli my robimy 2000 ablacji w Polsce, a pacjentów jest kilkaset tysięcy, to napór chętnych jest gigantyczny. Stąd też trzyletnie kolejki do ablacji migotania przedsionków w ośrodkach referencyjnych. 

Powód jest tylko finansowy, czy problemem jest również brak kadry medycznej?

To wynika z dwóch  rzeczy. Z tego, że jest to bardzo wysokokosztowa procedura, bo ablacja migotania przedsionków kosztuje w granicach 25-30 tys. zł w zależności od ośrodka, tego jak jest wykonywana i ile badań dodatkowych wykonamy. Refundacja jest na poziomie 20 - 25 tys. zł. Jednak również wynika to z braku wyszkolonych elektrofizjologów. Kardiolodzy – elektrofizjolodzy pracują często w wielu miejscach i dzięki temu pacjenci mają dostęp do tej metody w większej ilości ośrodków. Limity punktowe, limity w kontraktach w każdym szpitalu prowadzą do tego, że te najbardziej punktochłonne procedury mogłyby prowadzić do sytuacji, że robiąc wszystkim potrzebującym ablacje, nie mielibyśmy środków na leczenie niewydolności serca, wad zastawkowych i innych schorzeń, gdzie pacjenci też czekają i umierają. W każdym szpitalu są ograniczenia w ilości procedur szczególnie tych kosztochonnych, bo nie można zamknąć szpitala i nie przyjmować pacjentów. Dlatego wykonywanie zabiegów przez elektrofizjologów w różnych placówkach uważam za korzystne dla pacjentów. Wtedy szpital, który ma kontrakt z NFZ i ma jeszcze punkty, może zaoferować te usługi polskim pacjentom.

Widzi pan jakiś sposób, by zwiększyć dostępność do ablacji?

Gdyby fundusze elektrofizjologiczne były tak, jak Ostre Zespoły Wieńcowe wydzielone z ogólnej puli kardiologicznej, w tej samej wysokości to by znacznie poprawiło sytuację dostępności. Wtedy nie byłoby sytuacji, że my zabieramy innym pacjentom te pieniądze. Wiedzielibyśmy czym dysponujemy i wtedy moglibyśmy  zaplanować i rozłożyć liczbę zabiegów w ciągu roku. Staramy się o to i walczymy mając nadzieję, że NFZ i Ministerstwo Zdrowia przychylą się do tego. Nie chcemy więcej. Chcemy mieć to samo tylko, że wydzielone z puli ogólnokardiologicznej. Może to pozwolić na zwiększenie dostępności tej procedury dla pacjenta.

Mówiliśmy już o wskazaniach do ablacji, ale czy są czynniki dyskwalifikujące pacjenta?

Oczywiście, że są. Na przykład pacjent z migotaniem przedsionków waży 150 kg, ma bezdech senny i ciśnienie 200/100. Jaki wtedy jest sens zabiegu? Żaden. Ryzyko przewyższa korzyści. Są też przeciwwskazania medyczne np. skrzeplina w sercu – możemy ją mówiąc kolokwialnie „wydrapać” elektrodą, a wtedy spowodujemy udar. Jest duża grupa pacjentów, która może skorygować swoją chorobę podstawową i na tym powinni się skupić, dopiero potem powinniśmy robić ablację.

I na koniec powiedzmy jeszcze o powikłaniach, bo o ile ablację uważa się za  bezpieczną, to powikłania mogą się pojawić.

Powikłania są wszelakie. Ja zawsze pacjentom mówię, że są to powikłania do zgonu włącznie. W końcu jest to zabieg na sercu. Powikłania zależą od tego, jaki jest to zabieg, kiedy i u kogo. Zależy to od tego, w jakim ogólnym stanie zdrowia jest pacjent. Młody, zdrowy pacjent, który ma ablacje WPW, ma ryzyko poniżej 1%. Jeżeli to jest 80-letni pacjent z burzą elektryczną, który jest na respiratorze, znieczulony, zwiotczony i leży na OIOM-ie, to ryzyko jest znacznie, znacznie większe. Generalnie w dużych rejestrach mówi się o 4% wszystkich powikłań. Może to być zgon czy przebicie serca elektrodą i udar, ale one zdarzają się rzadko, bo mamy metody, którymi możemy je ograniczać. Przebicie serca ograniczamy kontrolą nacisku elektrody – tego typu sprzęt jest droższy, ale ogranicza powikłania, które później wymagają interwencji kardiochirurgicznej i jeszcze większych kosztów. Udaru śródzabiegowego nauczyliśmy się unikać, podając pacjentom dużo leków rozrzedzających krew. Te udary wtedy zdarzają się bardzo rzadko. Ablacja to poważny zabieg. Z drugiej strony pytam pacjentów czym przyjechali na zabieg jeśli są z drugiego końca Polski. Jeżeli samochodem, to też podjęli ryzyko zgonu, podróżując do Warszawy samochodem. 

Ablacja chirurgiczna

Uwaga! Powyższa porada jest jedynie sugestią i nie może zastąpić wizyty u specjalisty. Pamiętaj, że w przypadku problemów ze zdrowiem należy bezwzględnie skonsultować się z lekarzem!