Rodzaje zaburzeń i ich występowanie
Zaburzenia neurologiczne stanowią istotny problem wśród osób zakażonych HIV. Niektórzy badacze uważają, że mogą dotyczyć aż 40% zakażonych. Mają znaczący wpływ na chorobowość i zgony z powodu AIDS. Są związane z bezpośrednim działaniem HIV, zakażeniami oportunistycznymi, nowotworami, jak również rozwojem zespołów rekonstrukcji immunologicznej, które zostały omówione w rozdziale Zespoły rekonstrukcji immunologicznej jako działanie niepożądane skutecznej terapii antyretrowirusowej. Mogą dotyczyć ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Niektóre, zwłaszcza zlokalizowane w OUN, takie jak zakażenia oportunistyczne i chłoniak mózgu, są ściśle związane z zaawansowanym zakażeniem HIV, inne, dotyczące rdzenia i nerwów obwodowych – występują na każdym etapie zakażenia HIV.
Zewnętrzne podłoża zmian
Często podłoże zmian neurologicznych jest wieloprzyczynowe, spowodowane dodatkowymi czynnikami, takimi jak: urazy kręgosłupa i następstwa choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa, cukrzyca, hiperlipidemia, miażdżyca, nadciśnienie, następstwa uzależnienia od substancji psychoaktywnych, a także innymi zakażeniami oportunistycznymi oraz nowotworami należącymi do definiujących i niedefiniujących AIDS. Takie polietiologiczne zespoły chorobowe z towarzyszącym upośledzeniem odpowiedzi immunologicznej są przyczyną dodatkowych trudności diagnostycznych i braku pełnego rozpoznania.
Objawy chorób OUN
Choroby OUN mogą się objawiać jako schorzenia dające zmiany ogniskowe lub jako schorzenia będące wynikiem rozlanego uszkodzenia mózgowia (bez zmian ogniskowych). Choroby OUN bez zmian ogniskowych przebiegają zwykle jako zaburzenia funkcji poznawczych, symetryczne zaburzenia funkcji motorycznych, natomiast nie obserwuje się objawów, które mogłyby sugerować określoną lokalizację zmian, takich jak: afazja, apraksja, agnozja (lokalizacja korowa) bądź dysmetria lub niedowład połowiczy (półkula mózgu lub móżdżku).Do najistotniejszych zaburzeń tego typu należą przedstawiony wcześniej ADC, zaburzenia neurologiczne w przebiegu ostrej choroby retrowirusowej, kryptokokoza, zapalenie mózgu spowodowane przez CMV lub HSV, encefalopatie spowodowane czynnikami toksycznymi lub metabolicznymi.
Zobacz też: Choroby układu nerwowego towarzyszącego zakażeniu HIV
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu obserwowane jest często jako jeden z objawów ostrej choroby retrowirusowej i zwykle ustępuje samoistnie w ciągu kilku tygodni. Może mu towarzyszyć mielopatia. Opisywano również w tym okresie neuropatie nerwów czaszkowych i innych obwodowych. U niektórych pacjentów lokalizacja w zakresie nerwów czaszkowych była elementem neuropatii uogólnionej. Obserwowano również izolowane porażenie nerwu twarzowego. Takie objawy występują w przebiegu wielu innych chorób, nie są charakterystyczne, co utrudnia ustalenie zakażenia HIV, zwłaszcza u osoby, u której takiego zakażenia się nie podejrzewa.
Toxoplasma gondii
Zmiany ogniskowe w ośrodkowym układzie nerwowym u osób zakażonych HIV mogą być wynikiem inwazji Toxoplasma gondii, pierwotnego chłoniaka mózgu oraz postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (PML), a także gruźlicy i kryptokokozy, rzadziej obserwuje się ropnie z powodu nokardiozy, kiłę OUN, zakażenia CMV, VZV i histoplazmozę. Należy mieć na uwadze fakt, iż mnogie zmiany mogą być wynikiem kilku chorób OUN, co utrudnia właściwe rozpoznanie nawet w przypadku wykonania biopsji mózgu
Neurotoksoplazmoza – geneza i objawy
Neurotoksoplazmoza jest wynikiem reaktywacji latentnej inwazji lub nowego zarażenia. Dotyczy w przeważającej większości osób z zaawansowanym upośledzeniem odpowiedzi immunologicznej. Rozwija się na ogół podstępnie i nie daje charakterystycznych objawów klinicznych. Dlatego w początkowym okresie może być potraktowana np. jako choroba psychiczna, ze zmianami zachowania i nastroju. Rozpoznanie choroby ogniskowej staje się łatwiejsze, gdy dołączają się objawy ubytkowe z niedowładem połowiczym, zaburzeniami czucia, afazją oraz czasem napady padaczkowe.
Zobacz też: Psychoterapia osób zarażonych wirsem HIV
Neurotoksoplazmoza występuje pod postacią ogniskowego zapalenia mózgu z martwicą, z pojedynczymi lub mnogimi zmianami ogniskowymi, także ostregozapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Objawom neurologicznym mogą towarzyszyć objawy spowodowane inwazją rozsianą z zajęciem mięśnia sercowego, płuc i siatkówki. W rozpoznaniu pomocne jest wykrycie przeciwciał swoistych w krwi i w płynie mózgowo-rdzeniowym.
W badaniu MR ogniska są zwykle mnogie i wykazują obniżony sygnał w obrazach T1-zależnych, a podwyższony – w obrazach T2-zależnych. Ulegają obrączkowatemu wzmocnieniu po podaniu kontrastu i otoczone są strefami obrzękowymi. Najczęściej występują w półkulach mózgu i w zwojach podstawy. Obraz MR toksoplazmozy nie jest jednak charakterystyczny i obok chłoniaka wymaga różnicowania z zakażeniem wirusem cytomegalii, zakażeniem gruźliczym czy grzybiczym. W różnicowaniu zmian występujących w przebiegu toksoplazmozy pomocne mogą być nowe metody diagnostyczne, takie jak: spektroskopia MR, perfuzja i dyfuzja MR, a także tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT) i emisyjna tomografia pozytronowa (PET).
Rola biopsji mózgu w diagnostyce
W rozpoznaniu przydatna jest również biopsja mózgu i wykazanie w zmianach tachyzoitów, choć nie wskazuje to jednoznacznie na rozpoznanie toksoplazmozy. Ponadto badanie jest trudne technicznie (pobranie materiału, badanie parazytologiczne), co w znacznym stopniu ogranicza zastosowanie takiej diagnostyki. Wśród obserwowanych przez autorów przypadków toksoplazmozy stwierdzono w 2/3 przypadków zmiany wieloogniskowe, u pozostałych chorych były to pojedyncze ogniska. Zmiany te w badaniu MR sugerowały dość jednoznacznie neurotoksoplazmozę. Rozpoznanie potwierdziliśmy stwierdzając ich znaczną regresję kliniczną i radiologiczną po 2 tygodniach leczenia przyczynowego w większości przypadków. Pojedyncze zgony dotyczyły chorych ze znacznym zaawansowaniem zmian w OUN.
Dowiedz się więcej: HIV a zakażenia układu nerwowego
Chłonniak pierwotny mózgu
Pierwotny chłoniak mózgu dotyczy pacjentów zakażonych HIV-1 ze znacznym upośledzeniem odporności. Czynnikiem etiologicznym jest wirus Epsteina-Barr, wykrywany w większości chłoniaków tego typu (z komórek B). Objawy rozwijają się w czasie od kilku tygodni do kilku miesięcy. W obrazie klinicznym chłoniaka dominują zmiany ogniskowe, w przeważającej liczbie przypadków mnogie. Jest on drugą po toksoplazmozie, najczęstszą przyczyną zmian guzowatych u pacjentów zakażonych HIV. W badaniu MR pierwotny chłoniak mózgu daje hipointensywne ogniska w obrazach T1-zależnych, które ulegają litemu lub obrączkowatemu wzmocnieniu po podaniu kontrastu. Otoczone są zwykle strefą umiarkowanego obrzęku i powodują efekt masy. Zmiany są zlokalizowane najczęściej w jądrach podstawy, w ciele modzelowatym, w okołokomorowej istocie białej,w płatach czołowych i we wzgórzu.
Zobacz też: HIV i AIDS – dane epidemiologiczne
Diagnostyka
W diagnostyce stosuje się spektroskopię MR i inne metody diagnostyczne, jak tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT) oraz perfuzja MR. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego jest nieswoiste, a tylko u 25% badanych można wykryć komórki nowotworowe. Większą niż konwencjonalne badanie cytologiczne swoistością i czułością charakteryzuje się cytometria przepływowa. Badaniem niezbędnym do postawienia rozpoznania jest biopsja mózgu (biopsja stereotaktyczna). Charakter zabiegu i ograniczony dostęp do diagnostyki (biopsja stereotaktyczna mózgu u osób zakażonych HIV wykonywana jest w Polsce w niewielu ośrodkach) ogranicza ten rodzaj diagnostyki. Rokowanie jest złe i kończy się zgonem zwykle po upływie 4–5 miesięcy.
Umiejscowienie chłoniaka
W naszym materiale pierwotny chłoniak mózgu występował najczęściej w postaci pojedynczego ogniska nacieku. Zmiany były zlokalizowane w ciele modzelowatym, jądrach podstawy, istocie białej okołokomorowej, płacie czołowym i w obszarze środkowym. Ulegały niejednorodnemu, głównie obwodowemu wzmocnieniu kontrastowemu i otoczone były strefami umiarkowanego obrzęku.
Zobacz też: HIV i AIDS - przydatne słowa
Wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML)
Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia jest chorobą demielinizacyjną wywołaną przez ludzki poliomawirus JCV. Zwykle rozwija się jako reaktywacjalatentnej infekcji. Pierwotne zakażenie JCV najczęściej przebiega bezobjawowo lub jako skąpoobjawowa infekcja górnych dróg oddechowych, po czym przechodzi w stan utajenia, umiejscawiając się m.in. w limfocytach B, układzie moczowym, śledzionie, płucach i węzłach chłonnych. Zmiany w OUN są wyrazem reaktywacji w wyniku infekcji komórek oligodendrogleju i astrocytów. W warunkach upośledzonej odpowiedzi immunologicznej dochodzi do szybkiej progresji zakażenia pod postacią PML. U osób leczonych skutecznie antyretrowirusowo PML może byćwyrazem zespołu rekonstrukcji immunologicznej z wyraźnym odczynem zapalnym i szczególnie złym rokowaniem.
Częstość występowania zakażeń JCV, a także drugim – BKV i ich wpływ na przebieg kliniczny infekcji HIV, ze szczególnym uwz- ględnieniem skutków dotyczących OUN u osób żyjących z HIV, była przedmiotem badań w Katedrze i Klinice Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych Akademii Medycznej we Wrocławiu (M. Pazgan-Simon, B. Knysz), które wykazały, że u osób żyjących z HIV do reinfekcji poliomawirusowej (również z lokalizacją poza OUN), zarówno objawowej, jak i bezobjawowej,dochodzi u pacjentów zakażonych HIV-1 i to niezależnie od stadium niedoboru odporności.Co ciekawe, reinfekcję BKV stwierdzano również u chorych z PML,ale obserwowaną rzadziej niż JCV. Wykazano również, że reinfekcja poliomawirusowa istotnie pogarszała rokowanie u chorych z rozpoznaniem innych chorób definiujących AIDS.
Polecamy: Zaburzenia rozwojowe u dzieci zakarzonych wirusem HIV
Obraz kliniczny PML
W obrazie klinicznym PML obserwuje się zmiany ogniskowe, bez objawów ogólnych. Pojawiają się zaburzenia mowy, niedowład połowiczy, porażenie nerwów czaszkowych, zaburzenia chodu związane z ataksją móżdżkową. Natomiast nie stwierdza się zaburzeń świadomości i innych objawów stwierdzanych w rozlanym zapaleniu mózgu. Rokowanie jest złe i większość pacjentów umiera w ciągu1 roku choroby, choć w ostatnim czasie pojawiają się doniesienia o dłuższym prze- życiu, co ma związek ze skuteczną cART.
Przebieg PML
W przebiegu PML stwierdza się rozlane ogniska demielinizacji w obrębie substancji białej mózgu, pnia i robaka móżdżku. PML rozpoczyna się jako podkorowy proces ogniskowy i stopniowo obejmuje całą istotę białą półkul mózgu. W obrazie MR prawie nigdy nie stwierdza się wzmocnienia kontrastowego. Występują natomiast rozlane obszary podwyższonego sygnału w obrazach T2-zależnych obejmujące istotę białą półkul mózgu i sze- rzące się na torebkę wewnętrzną, śródmózgowie i most. Zmiany te mogą być widoczne w obrazach T1-zależnych w postaci obszarów hipointensywnych. Mogą również, choć rzadko, występować objawy procesu ekspansywnego, w przypadkach kiedy demielinizacji towarzyszy obrzęk, np. w zespole rekonstrukcji immunologicznej. Ostateczne rozpoznanie jest możliwe do ustalenia na podstawie wyniku biopsji mózgu. Brak jest skutecznego leczenia przyczynowego. Leczeniem z wyboru jest cART.
Dowiedz sie więcej: Toksoplazmoza i HIV
Gruźlica obwodowego układu nerwowego
Gruźlica OUN stwarza kolejny istotny problem diagnostyczno-terapeutyczny. Jest obarczona wysoką śmiertelnością w przypadku zajęcia OUN (79%) i dotyczy chorych ze skrajnym upośledzeniem odporności. Wyróżnia się następujące postaci:
- zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (najczęściej podstawy mózgu) i/lub wodogłowie;
- pojedyncze lub mnogie gruźliczaki, które przedstawiają się jako małe ogniska serowacenia otoczone kolagenową otoczką zawierającą komórki zapalenia oraz nieliczne prątki. Ulegają one obrączkowatemu lub uogólnionemuwzmocnieniu, bez efektu masy lub obrzęku w badaniu MR po podaniu kontrastu;
- rzadziej wielokomorowe ropnie gruźlicze, większe od gruźliczaków, widoczne jako pojedyncze ogniska, z efektem masy, obrzękiem, obrączkowatym wzmocnieniem po podaniu kontrastu. W badaniu MR ogniska te są zwykle hiperintensywne w obrazach T2-zależnych. Mogą być zlokalizowane nadnamiotowo, w tylnym dole czaszki lub w pniu mózgu;
- zawały mózgu wskutek zmian o charakterze vasculitis.
Zobacz też: Kto jest odporny na zakażenia wirusem HIV
Artykuł ma charakter naukowy. Jest to fragment książki „Diagnostyka, profilaktyka i terapia zakażeń HIV/AIDS – współczesne możliwości i problemy", pod red. Andrzeja Gładysza, Brygidy Knysz (Wydawnictwo Continuo,2009).Publikacja za zgodą wydawcy.
Uwaga! Powyższa porada jest jedynie sugestią i nie może zastąpić wizyty u specjalisty. Pamiętaj, że w przypadku problemów ze zdrowiem należy bezwzględnie skonsultować się z lekarzem!
