Zaburzenia snu u osób z chorobą Parkinsona
Wraz z postępem Parkinsona u chorych mogą pojawiać się zaburzenia snu powodowane tak przez samą chorobę, jak towarzyszące jej objawy (depresja, stany lękowe).Z deficytami snu można jednak skutecznie walczyć.
Skazani na bezsenność?
Zaburzenia rytmu snu oraz czuwania są powszechną skargą u chorych z chorobą Parkinsona oraz innymi postaciami parkinsonizmu. Najczęstsze są wybudzanie się w nocy i zaburzenia zasypiania. Ocenia się, że mogą one dotyczyć 40–90% wszystkich chorych. Mogą pojawiać się w każdym stadium choroby, ale typowo obserwuje się nasilenie patologii snu wraz z progresją objawów ruchowych [Kumar i wsp., 2002]. W badaniach polisomnograficznych wykazano w tej grupie chorych szereg patologii, takich jak: spłycenie oraz fragmentacja snu (wybudzanie się), zmniejszoną ilość snu REM czy zwiększoną latencję snu REM. Wybudzanie się w nocy jest niewątpliwie najczęstszą patologią, która może dotyczyć nawet blisko 100% chorych w bardziej zaawansowanych stadiach PD. Zaburzenia zasypiania są rzadsze i występują z podobną częstością, jak w dobranych pod względem wieku grupach kontrolnych; wskazuje to na możliwy brak związku etiologicznego z PD. Marzenia senne o przykrych lub bardzo realistycznych, żywych treściach (ang. vivid dreams) mogą poprzedzać wystąpienie zaburzeń psychotycznych i pozwalają zatem na wczesną interwencję (np. unikanie leków mogących je sprowokować, jak antycholinergiki lub zbyt wysokie dawki leków dopaminergicznych).
Zobacz też: Choroba Alzheimera - przewodnik
Skąd się biorą zaburzenia?
Zaburzenia snu nocnego są przynajmniej częściowo związane bezpośrednio z chorobą. Typowym przykładem mogą być wybudzanie się i zaburzenia zasypiania będące behawioralnym wykładnikiem zjawiska wyczerpywania się efektu lewodopy (ang. wearing-off phenomenon), co prowadzi do nawrotu drżenia i innych objawów parkinsonizmu, i w konsekwencji – do wydłużenia latencji snu oraz jego spłycenia i fragmentacji. Innym częstym problemem, niezależnie wpływającym na ciągłość snu, jest nykturia. Przyczyną zaburzeń ciągłości snu mogą być też towarzyszące zaburzenia psychiczne (zwłaszcza depresja i zaburzenia lękowe), RBD, a także zespół niespokojnych nóg.
Wpływ leków na jakość snu
Praktycznie wszystkie leki przeciwparkinsonowskie wykazują pewien wpływ na fizjologię snu. Lewodopa zmniejsza ilość snu REM oraz wydłuża latencję snu REM; może to tłumaczyć jej czasami korzystny efekt w przypadkach RBD. Zaobserwowano, że czas leczenia preparatem lewodopy korelował z ryzykiem wystąpienia zaburzeń snu, nie jest jasne jednak, czy nie miały tu wpływu takie czynniki, jak starzenie się chorych i naturalna progresja choroby; zaburzenia snu mogą być również wczesnym objawem rozwijającej się psychozy. Pergolid, bromokryptyna oraz apomorfina wykazują wpływ na sen zależnie od dawki: w dawkach niskich zmniejszają wybudzanie się i zwiększają ilość snu NREM, w wyższych działają odwrotnie. Podobny wpływ zaobserwowano także w przypadku nowszych agonistów dopaminowych (ropinirolu i pramipeksolu). Niemal całkowitą supresję snu REM może spowodować selegilina, co zresztą wykorzystano w próbach jej stosowania w leczeniu narkolepsji [Mayer i wsp., 1995]. Najczęściej jednak „sprawcami” zaburzeń snu są leki o działaniu antycholinergicznym, szczególnie stosowane u pacjentów po 70 roku życia.
Jak walczyć z bezsennością?
W każdym przypadku powinno się wdrożyć klasyczne zalecenia dotyczące higieny snu, obejmujące, między innymi, zwiększenie aktywności fizycznej w ciągu dnia, unikanie drzemek, redukcję ilości spożywanej kofeiny, alkoholu oraz posiłków na dwie godziny przed snem oraz wstawanie rano o stałej porze. Zwykle konieczna jest korekta leczenia przeciwparkinsonowskiego. Leki antycholinergiczne należy odstawić przynajmniej z dawki wieczornej; podobnie należy odnieść się do stosowania selegiliny i amantadyny. Dawka wieczorna lewodopy może wymagać zarówno redukcji (gdy zaburzenia snu pojawiły się wraz z jej podwyższeniem) lub podwyższenia (gdy jest niewystarczająca kontrola objawów ruchowych w nocy); do rozważenia jest zmiana formy podawanej lewodopy z krótko działającej na postać o przedłużonym uwalnianiu.
Zobacz też: Otępienie w przebiegu choroby Parkinsona
Jeśli zaburzenia snu wynikają z towarzyszącej patologii psychiatrycznej, należy rozważyć włączenie leków przeciwdepresyjnych; w zakresie wyboru brak konkretnych rekomendacji, wydaje się jednak celowe unikanie leków o wyraźnym efekcie antycholinergicznych (trójcykliczne leki przeciwdepresyjne), prawdopodobnie najlepszym wyborem jest mirtazapina lub mianseryna.
Objawowo działające leki nasenne wybieramy w zależności od profilu zaburzeń. W przypadku zaburzeń zasypiania preferowane są leki krótko działające, zwłaszcza niebenzodwuazepinowe, takie jak: zolpidem, zopiklon czy zaleplon. Stosowanie leków długo działających jest ograniczone ich niekorzystnym wpływem na aktywność w ciągu dnia. Alternatywnie, można próbować stosowania melatoniny.
Fragment pochodzi z książki " Zaburzenia poznawcze i psychiczne w chorobie Parkinsona i w innych zespołach parkinsonowskich”, T. Sobów (wydawnictwo Continuo, 2006) Publikacja za zgodą wydawcy.