Przebieg zakażenia
Z neuropatologicznego punktu widzenia zakażenie przebiega w formie podostrego stanu zapalnego, lokującego się dookoła naczyń zarówno w istocie szarej, jaki białej. Zazwyczaj stwierdza się łagodny stan zapalny w zakresie istoty szarej struktur podkorowych i kory mózgowej oraz liczne, drobne okołonaczyniowe ogniska demielinizacji w istocie białej, o różnym stopniu nasilenia stanu zapalnego, obejmującego początkowo jądra podstawy mózgu, wzgórze oraz istotę białą. W łagodnych przypadkach stan zapalny przejawia się koncentracją limfocytów i makrofagów w przestrzeniach okołonaczyniowych, w miarę postępu choroby przenosi się w głąb istoty białej i podkorowych struktur istoty szarej: jąder podstawy mózgu, wzgórza i pnia mózgu. W dalszym przebiegu zapalenia dochodzi do uogólnionego zaniku mózgu. W obrębie kory mózgowej zanikowi ulegają przede wszystkim funkcje płatów czołowych i hipokampa. Zakażenie może czasami przyjąć postać mielopatii wodniczkowej, charakteryzującej się ogniskowymi ubytkami istoty białej z towarzyszącymi objawami neurologicznymi, bez znaczących zaburzeń funkcji poznawczych.
Zobacz też: Które testy na HIV są najskuteczniejsze?
Objawy zespołu otępienia
Opisane procesy patologiczne prowadzą do encefalopatii nazywanej zespołem otępiennym w przebiegu AIDS (AIDS dementia complex – ADC), znanego także jako HIV dementia – HD, HIV-associated dementia – HAD, HIV encephalopathy – HE lub HIV–associated neurocognitive disorder – AND). Podstawową cechą ADC jest upośledzenie funkcji poznawczych, któremu towarzyszy zaburzenie funkcji motorycznych (upośledzenie wykonywania precyzyjnych ruchów, zaburzenia równowagi oraz drżenie), zaburzenia mowy oraz zmiany w zachowaniu (apatia, osłupienie, zanik reaktywności emocjonalnej i spontaniczności). Zaburzenia funkcji poznawczych cechują się spowolnieniem myślenia, zaburzeniami pamięci i koncentracji uwagi. Warto zauważyć, że mają one odmienny charakter niż w otępieniach innego rodzaju, np. w chorobie Alzheimera, gdzie zakłóceniu ulega przede wszystkim pamięć oraz kojarzenie.
Zespół otępienia a mechanizmy emocjonalne
Zespół otępienia w przebiegu AIDS wpływa w większym stopniu na mechanizmy emocjonalne i motywacyjne, w mniejszym stopniu narusza zdolności intelektualne, przypominając częściowo zachowanie chorobowe – stan psychiczny indukowany przez cytokiny, pojawiający się w przebiegu infekcji wirusowych, lub uogólnionych zakażeń bakteryjnych, charakteryzujący się apatią, zmniejszeniem aktywności i wycofaniem, powierzchownie przypominający depresjęSpadek liczby limfocytów T CD4 wywołuje jednocześnie progresję ADC oraz zwiększenie liczby i nasilenia towarzyszących infekcji. Konsekwencje psychiczne jednego i drugiego splatają się i są trudne do odróżnienia.
Statystyka występowania ADC
ADC występuje u 10–20% zakażonych HIV w krajach zachodnich i znacznie rzadziej (1–2% zakażonych) w Indiach. Od czasu wprowadzenia cART zapadalność na ADC zmalała, natomiast jego rozpowszechnienie wzrosło, co tłumaczy się znacznym przedłużeniem czasu życia osób zakażonych – otępienie pojawia się obecnie głównie w schyłkowej fazie zakażenia. Nie leczony ADC najczęściej (chociaż nie zawsze) postępuje szybko (w ciągu tygodni lub miesięcy), prowadząc do ciężkiego, uogólnionego otępienia, mutyzmu i śmierci.
Zobacz też: Czym jest AIDS
Otępienie w przebiegu HIV według ICD-10
Według opisu klasyfikacji zaburzeń psychicznych ICD-10, otępienie w przebiegu zakażenia HIV (F02.4) jest zaburzeniem spełniającym ogólne kryteria otępienia, występującym u osób zakażonych, które nie cierpią na inne choroby wpływające na ośrodkowy układ nerwowy. ADC charakteryzuje się zaburzeniami pamięci (zapominaniem), spowolnieniem, upośledzoną koncentracją uwagi, trudnościami w rozwiązywaniu codziennych spraw życiowych i trudnościami w czytaniu. Częste są: apatia, aspontaniczność, wycofanie społeczne. U niektórych pacjentów ADC może przejawiać się pod postacią zaburzeń nastroju, psychozy i drgawek. Badanie fizykalne wykazuje drżenia, upośledzenie wykonywania szybkich ruchów, zaburzenia równowagi, ataksję, nadciśnienie tętnicze, wygórowanie odruchów ścięgnistych, objawy czołowe oraz zaburzenia ruchu (śledzenia) gałek ocznych.
Diagnoza i przebieg otępienia
Testy neuropsychologiczne pozwalają wykryć swoiste deficyty poznawcze, nawet jeżeli nie są widoczne w wynikach badań powierzchownych, takich jak np. Mini Mental State Examination. Najczęściej stosowana jest Skala otępienia w przebiegu zakażenia HIV, składająca się z 4 podskal do oceniania: pamięci, sprawności psychomotorycznej, umiejętności konstrukcyjnych i koncentracji. Testy neuropsychologiczne są przydatne do oceny zaawansowania ADC we wczesnych stadiach, jednak nie mogą być stosowane jako narzędzia diagnostyczne.
Wyróżnia się następujące stopnie nasilenia ADC:
- 0 (prawidłowy) – prawidłowe funkcje umysłowe i motoryczne;
- 0,5 (subkliniczny) – minimalne objawy dysfunkcji poznawczych i motorycznych lub łagodne objawy (objaw pyszczkowy, spowolnienie ruchówkończyn), bez upośledzenia zdolności do pracy i codziennej aktywności. Chód i siła mięśniowa są prawidłowe;
- 1 (łagodny) – występuje upośledzenie funkcji intelektualnych i motorycznych, jednak możliwe jest wykonywanie pracy oraz wszystkich lub większości codziennych obowiązków. Można swobodnie chodzić;
- 2 (umiarkowany) – nie ma możliwości wykonywania pracy czy trudniejszych obowiązków codziennego życia, jednak możliwe jest wykonywanie podstawowych zajęć życiowych i opiekowanie się sobą. Można chodzić samodzielnie, ewentualnie z użyciem jednej podpory (laski);
- 3 (ciężki) – znaczne upośledzenie funkcji intelektualnych – pacjent nie jest w stanie śledzić i zapamiętać bieżących wydarzeń związanych ze sobą lubosobami bliskimi, nie potrafi podtrzymać rozmowy, widoczne jest znaczne spowolnienie w każdym zakresie. Zaburzenia motoryczne uniemożliwiają samodzielne poruszanie się, potrzebny jest chodzik lub pomoc innej osoby.Spowolnienie ruchów i niezdarność obejmują także kończyny górne;
- 4 (zejściowy) – stan prawie wegetatywny. Rozumienie intelektualne, pojmowanie kontekstu społecznego oraz kontakt są na elementarnym poziomie. Występuje znaczny lub całkowity mutyzm, paraplegia lub parapareza oraz nietrzymanie moczu i stolca.
Podstawową przyczyną ADC jest podostry stan zapalny mózgu w przebiegu zakażenia HIV, dlatego zasadniczą formą leczenia jest terapia antyretrowirusowa. Jeżeli jest skuteczna, zatrzymuje lub znacznie spowalnia postęp otępienia. W początkowych stadiach możliwa jest nawet częściowa poprawa funkcji OUN.Chociaż mówi się o „czystym” ADC, w rzeczywistości stan psychiczny chorych zawsze jest powikłany uaktywnieniem wydzielania cytokin, niepożądanymi działaniami leków przeciwwirusowych oraz psychicznymi konsekwencjami przeżywania ciężkiej i niebezpiecznej dla bliskich osób choroby. Warto także pamiętać, że część chorych to uzależnieni od substancji psychoaktywnych oraz podejmujący ryzykowne działania w przebiegu zaburzenia charakteru czy osobowości. Ta grupa chorych jest bardziej podatna na zaburzenia psychiczne pod postacią depresji, stanów nerwicowych, psychotycznych lub dysfunkcji behawioralnych.
Większość zaburzeń psychicznych jest wynikiem interakcji między strukturą osobowości a obciążającymi zdarzeniami życiowymi. Jeżeli sytuacja życiowa przekracza możliwości adaptacyjne, pojawiają się objawy psychopatologiczne i zaburzenia psychiczne, które w istocie są wyrazem patologicznej adaptacji, blokującej zasoby psychiczne i uniemożliwiającej rozwój życiowy. Zaburzenia psychiczne mogą być pierwotne lub wtórne w odniesieniu do zakażenia.
Zobacz też: Zakażenia oportunistyczne w HIV
Artykuł ma charakter naukowy. Jest to fragment książki „Diagnostyka, profilaktyka i terapia zakażeń HIV/AIDS – współczesne możliwości i problemy", pod red. Andrzeja Gładysza, Brygidy Knysz (Wydawnictwo Continuo,2009). Publikacja za zgodą wydawcy.
Uwaga! Powyższa porada jest jedynie sugestią i nie może zastąpić wizyty u specjalisty. Pamiętaj, że w przypadku problemów ze zdrowiem należy bezwzględnie skonsultować się z lekarzem!
