Diagnostyka zakażeń HIV
Pojęcie „diagnostyka zakażeń HIV” jest bardzo szerokie i obejmuje rozpoznanie zakażenia, monitorowanie naturalnego przebiegu zakażenia, ocenę skutecznościi bezpieczeństwa leczenia przeciwretrowirusowego. Pierwsze przypadki zachorowań na AIDS opisano ponad ćwierć wieku temu. Na przestrzeni minionych 25 lat dokonał się ogromny postęp wiedzy na temat zakażenia HIV, który umożliwił opracowanie, a następnie stałe doskonalenie różnorodnych metod diagnostycznych. Poznanie przebiegu zakażenia HIV zarówno u osób nieleczonych, jak i leczonych przeciwretrowirusowo dało podstawy do stworzenia zasad postępowania diagnostycznego i interpretacji uzyskanych wyników. Obecnie dostępnych jest wiele testów,które pozwalają na wykrycie obecności przeciwciał anty-HIV-1, przeciwciał anty-HIV-2, białka wirusowego (p24), materiału genetycznego wirusa (genomowego RNA i prowirusowego cDNA), analizę sekwencji genomu i stwierdzenie obecności mutacji związanych z lekoopornością. Możliwa jest również ocena cech osobniczychzakażonego, w tym stanu układu odpornościowego przez ilościowe oznaczenie limfocytów T CD4+, T CD8+, określenie obecności genów kodujących receptory CXCR4, CCR5, które są wykorzystywane przez HIV-1 przy wnikaniu do komórekgospodarza, obecności genów związanych z reakcją organizmu na podanie określonych leków przeciwretrowirusowych.
Rozpoznawanie zakażenia
Standardem w rozpoznaniu zakażenia HIV jest stwierdzenie obecności przeciwciał anty-HIV. Zasada ta została stworzona w późnych latach 80. ubiegłego stulecia przez Centers for Disease Control and Prevention (CDC) oraz Association of State and Territorial Public Health Laboratory (obecnie APHL) w USA, a następnie przyjęta w innych krajach. Postępowanie polegające na wykryciu przeciwciał anty-HIV w testach przesiewowych i potwierdzenie ich obecności przez najczęściej używany Western blot lub bardzo rzadko stosowaną metodę pośredniej immunofluorescencji
(IFA) obowiązuje do dzisiaj w niemal niezmienionej formie. Pierwszy test immunoenzymatyczny(EIA) wykrywający przeciwciała anty-HIV-1 został zatwierdzony w 1985 r. przez Federal Drug Administration (FDA) w USA. Był to test I generacji, w którym wykorzystano antygeny HIV-1 uzyskane z lizatu wirusa. Swoistość testu była stosunkowo niska(duża częstość wyników fałszywie dodatnich), a wykrycie przeciwciał było możliwe po upływie około 6 tygodni od zakażenia. Od tego czasu testy ulegały zmianom i doskonaleniu, pojawiały się kolejne ich wersje (tzw.
generacje) charakteryzujące się coraz lepszymi parametrami czułości i swoistości zarówno analitycznej, jak i diagnostycznej. Głównym celem wprowadzanych zmian było uzyskanie możliwie wczesnego wykrycia zakażenia oraz eliminacja wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych.
Diagnostyka HIV w Polsce - szczegóły postępowania
Szczegółowe zasady prowadzenia diagnostyki zakażenia HIV w Polsce zostały opracowane przez grupę specjalistów powołanych przez Krajowe Centrum ds. AIDS. Ustalono, że badania w kierunku zakażenia HIV mogą zostać wykonane wyłącznie na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza/konsultanta, po uzyskaniu świadomej zgody pacjenta. Laboratoryjna diagnostyka zakażenia HIV jest przeprowadzana w dwóch próbkach surowicy/osocza (próba 1, próba 2), uzyskanych z jednego pobrania krwi u pacjenta. Jako pierwsze są wykonywane przesiewowe testy immunoenzymatyczne. Dodatnie wyniki testów przesiewowych są weryfikowane przez wykonanie testu potwierdzenia.W osoczu/surowicy (próba 1) wykonywany jest przesiewowy test immunoenzymatyczny. Ujemny wynik przesiewowego testu EIA nie wymaga weryfikacji laboratoryjnej i jest przekazywany lekarzowi/konsultantowi, który skierował pacjenta na badania. W uzasadnionych przypadkach (np. badanie wykonane w czasie „okienka serologicznego”) lekarz powinien rozważyć wykonanie dodatkowych testów (np.HIV RNA, HIV DNA) i powtórzyć przesiewowe testy serologiczne po upływie co najmniej 2 tygodni. Dodatni wynik przesiewowego testu EIA uzyskany w próbie 1 wymaga powtórzenia badania metodą EIA w próbie 2. Jeśli wynik uzyskany w drugim badaniu przesiewowym jest ujemny, należy ponownie pobrać krew do badań i powtórzyć diagnostykę. W przypadku powtórnego uzyskania wyniku dodatniego w teście przesiewowym konieczne jest wykonanie testu potwierdzenia. Stwierdzenie dodatnich wyników w trzech wykonanych oznaczeniach (w dwóch badaniach
przesiewowych oraz w teście potwierdzenia) świadczy o obecności przeciwciał anty-HIV. Jeśli w dwóch testach przesiewowych uzyskano wyniki dodatnie, a w teście potwierdzenia wynik nierozstrzygnięty (wątpliwy) lub ujemny – wynik postępowania diagnostycznego pozostaje nierozstrzygnięty. Wszelkie rozbieżności między wynikami przeprowadzonych badań muszą być interpretowane ze szczególną ostrożnością. W takim przypadku lekarz powinien rozważyć wykonanie dodatkowych badań wirusologicznych (np. HIV RNA, HIV DNA) oraz powtórzyć diagnostykę serologiczną (rozpoczynając od testu przesiewowego) po upływie co najmniej 2 tygodni.
Zobacz też: Kto jest odporny na zakażenie wirusem HIV
Test EIA
Jeżeli w badaniu przesiewowym wykonanym testem EIA czwartej generacji(możliwość wykrycia anty-HIV i/lub HIV Ag) uzyskano wynik dodatni, natomiast w teście potwierdzenia wynik ujemny, nie można wykluczyć, iż badanie zostało przeprowadzone w czasie trwania „okienka serologicznego”. Natychmiastowe wykonanie badań wirusologicznych stwarza w tym przypadku szansę rozpoznania zakażenia pierwotnego (przed serokonwersją). Testy serologiczne powinny zostać powtórzone po upływie co najmniej 2 tygodni. Zasady obowiązujące przy rozpoznaniu zakażenia HIV w Europie zostały zawarte w „2008 European Guidelines on HIV Testing”. Zgodnie z nimi, ostatecznejinterpretacji wyników dokonuje lekarz lub konsultant, który zlecił badania i jest odpowiedzialny za doprowadzenie diagnostyki do ostatecznego rezultatu. Osoba ta musi być zaznajomiona z terminologią laboratoryjną (czułość, swoistość, dodatnia i ujemnawartość prognostyczna testów), znać obowiązujący algorytm testowania,rodzaj użytych testów przesiewowych (III czy IV generacji) i potwierdzających.Rozpoznanie zakażenia HIV wymaga dokonania wnikliwej analizy wyników wszystkich zleconych badań (przesiewowych, potwierdzenia, w tym także molekularnych, np. HIV RNA) oraz informacji uzyskanych w czasie szczegółowego wywiadu przeprowadzonego w trakcie konsultacji przed testem. W związku z ustaleniem, że diagnostyka zakażenia HIV w Polsce jest prowadzona w próbach surowicy/osocza uzyskanych z jednego pobrania krwi od pacjenta, w przypadku otrzymania dodatnich wyników testów diagnostycznych lekarz/konsultant ma obowiązek zlecenia ponownego pobrania krwi i wykonania testu przesiewowego (EIA) przed ostatecznym rozpoznaniem zakażenia HIV. Ma to na celu potwierdzenie właściwej identyfikacji pacjenta oraz wyeliminowanie ewentualnych błędów technicznych, które mogły powstać w czasie pobrania krwi lub wykonywania badań.
Kontakt pacjent-lekarz i wydawanie wyników testu
Pacjent może otrzymać ostateczny wynik diagnostyki: ujemny wynik testu przesiewowego z ewentualnym zaleceniem powtórzenia badania lub dodatni wynik testu potwierdzenia ze wskazaniem najbliższej placówki zajmującej się leczeniem osób z HIV i chorych na AIDS. Schemat diagnostyczny przyjęty w Polsce jest stosunkowo prosty, bowiem ogranicza się do wykorzystania dwóch różnych testów wykonanych w próbach uzyskanych z jednego pobrania krwi u pacjenta. Zaletą prostego algorytmu jest stosunkowo tania i szybka diagnostyka, natomiast jego wadą jest możliwość powstawania błędów wynikających np. ze złej identyfikacji pacjenta czy pomylenia prób – szczególnie w sytuacji, kiedy nie jest przestrzegany obowiązek ponownego pobrania krwi i powtórzenia badań przesiewowych przed postawieniem ostatecznej diagnozy. Warto także zwrócić uwagę na sposób dokumentowania diagnostyki. Lekarz/konsultant powinien dysponować wynikami wszystkich przeprowadzonych badań,tymczasem często otrzymuje on jedynie wynik testu potwierdzenia. Laboratoria wykonujące testy przesiewowe nie przekazują rezultatów badań lekarzowi. Prawdopodobnie ma to związek z mylną interpretacją zasady, że nie można wydawać pacjentowi dodatnich wyników testów przesiewowych.
Zobacz też: Toksoplazmoza i HIV - Choroby odzwięrzece
Zalecenia opisujące postępowanie diagnostyczne w Polsce nie są w tym względzie wystarczająco szczegółowe i wymagają aktualizacji. Lekarz, który dokonuje ostatecznej interpretacji wyników lub podejmuje decyzję o ewentualnym powtórzeniu czy uzupełnieniu diagnostyki, musi znać rodzaj użytego testu przesiewowego (III czy IV generacji),wartości odczytów dla prób badanych i punktu odcięcia oraz oczywiście wynik testu potwierdzenia. Poważnym błędem jest także zlecanie wykonania testu potwierdzenia z pominięciem testów przesiewowych.
Diagnostykę w kierunku zakażenia HIV zawsze rozpoczyna się od wykonania testów przesiewowych (niezależnie czy prowadzona jest po raz pierwszy czy też powtarzana), a test potwierdzenia nie może być zlecany jako pierwszy i jedyny. W wielu krajach stosowane są inne, często bardziej złożone algorytmy diagnostyczne,w których wykorzystywane są trzy różne testy, a test potwierdzenia wykonywany jest z nowego pobrania krwi od pacjenta. Postępowanie takie jest bardziej skomplikowane i może wydłużać czas trwania diagnostyki, jednocześnie jednak ułatwia wykrycie i eliminację ewentualnych błędów. Zalecenia diagnostyczne obowiązujące w Polsce zostały opracowane w 2002 r., dlatego wydaje się, że istnieje potrzeba dokonania oceny skuteczności dotychczasowego schematu testowania i podjęcia prac nad jego aktualizacją.
Jest to fragment książki „Diagnostyka, profilaktyka i terapia zakażeń HIV/AIDS – współczesne możliwości i problemy", pod red. Andrzeja Gładysza, Brygidy Knysz (Wydawnictwo Continuo, 2009). Publikacja za zgodą wydawcy.
Uwaga! Powyższa porada jest jedynie sugestią i nie może zastąpić wizyty u specjalisty. Pamiętaj, że w przypadku problemów ze zdrowiem należy bezwzględnie skonsultować się z lekarzem!
