Immunologia zakażenia HIV u dzieci
W ponad 95% przypadków zakażenie HIV u dzieci ma charakter wertykalny, najczęściej nabywane jest okołoporodowo (75–90% przypadków), rzadko w trakcie karmienia piersią lub wewnątrzmacicznie. Przebieg zakażenia HIV w wieku rozwojowym jest determinowany złożonym procesem dojrzewania układu odpornościowego. Obserwowane różnice w patogenezie zakażenia HIV, w porównaniu z populacją dorosłą, występujące praktycznie na wszystkich etapach odpowiedzi immunologicznej, stanowią podstawę do zrozumienia klinicznych aspektów choroby związanej z HIV u dzieci.
Zakażenie pierwotne
Wrotami zakażenia HIV są w większości przypadków błony śluzowe, co dotyczy zarówno zakażenia horyzontalnego przez kontakty seksualne (nastolatki), jak i zakażeń odmatczynych: okołoporodowych lub nabytych drogą karmienia piersią. Zasadniczą rolę w prezentacji antygenów pełnią komórki dendrytyczne, obecne w nabłonku śluzówek oraz transportujące antygeny wirusa na obszar tkanki limfatycznej. W efekcie dojrzewania i przemieszczania się komórek dendrytycznych po kontakcie z antygenem dochodzi do stymulacji swoistej odpowiedzi immunologicznej, ale także do zakażania głównych komórek docelowych: limfocytów pomocniczych T CD4+.
Zobacz też: Małe dziecko a HIV
W okresie noworodkowym komórki dendrytyczne charakteryzuje niska ekspresja receptorów i w związku z tym niepełna zdolność do prezentacji antygenów. Uważa się to za jeden z mechanizmów powodujących słabą odpowiedź limfocytów T i B na zakażenie. W przeciągu 48 godzin po ekspozycji i rozpoznaniu zakażenia przez układ immunologiczny dochodzi do replikacji wirionów w okolicznych węzłach chłonnych, a po 4–11 dniach – do rozsianej wiremii HIV. O dynamice zakażenia w wieku rozwojowym w dużym stopniu decyduje liczebność wrażliwej populacji limfocytów T CD4+. Liczba tych komórek wzrasta od około połowy ciąży do 6. miesiąca życia, do wartości szczytowej: średnio 3000 komórek/μl. W dalszym okresie rozwoju immunologicznego obserwowany jest stopniowy spadek do wartości średnio 1000 komórek/μl około 6. roku życia.
Odpowiedź immunologiczna a wiek rozwojowy
Odpowiedź immunologiczna wyrażona zdolnością do ograniczenia replikacji HIV jest zróżnicowana w poszczególnych okresach wieku rozwojowego.
U zakażonych w wieku nastoletnim, podobnie jak u dorosłych, poziom HIV RNA w krwi obwodowej dynamicznie wzrasta w pierwszych tygodniach zakażenia, a następnie znacznie się obniża, osiągając stabilny i niski poziom w okresie średnio 6 miesięcy od pierwotnej infekcji. Ten efekt przypisuje się kilku mechanizmom immunologicznym.
Zasadniczą rolę we wczesnej odpowiedzi przypisuje się aktywacji cytotoksycznych limfocytów T CD8+ (CTL). Stwierdzono czasowy związek między pojawieniem się tych komórek w krwi obwodowej (od około 6. tygodnia infekcji), a spadkiem wiremii w naturalnym przebiegu zakażenia. Ważnym elementem wczesnej odpowiedzi jest również nieswoisty efekt wywierany przez limfocyty T CD8+ za pośrednictwem rozpuszczalnych czynników kompetycyjnie hamujących namnażanie HIV, niezależnych od prezentacji antygenów HIV, takich jak beta-chemokiny i alfa-defensyny. Kolejnym istotnym mechanizmem, występującym z opóźnieniem do powyżej opisanych, jest cytotoksyczność wobec zakażonych komórek, zależna od swoistych przeciwciał neutralizujących (ADCC).
Zakażenie perinatalne
W przypadku zakażenia perinatalnego lub nabytego w niemowlęctwie drogą karmienia naturalnego obserwuje się odmienny niż powyżej opisany przebieg z dynamicznym wzrostem wiremii HIV do bardzo wysokich wartości szczytowych (106–107 kopii/ml) w okresie 4–8 tygodni, a następnie utrzymywaniem się replikacji na tym samym lub nieznacznie niższym, wysokim poziomie. Dzieje się tak, gdyż skuteczność opisanych procesów immunologicznych w całym pierwszym roku życia jest niewystarczająca. Zdolność generowania odpowiedzi przez limfocyty cytotoksyczne jest wprawdzie obecna już w okresie noworodkowym, niemniej jednak optymalną aktywność osiąga dopiero u dzieci powyżej 12. miesiąca życia. Należy jednak podkreślić, że u zakażonych okołoporodowo mechanizm aktywacji komórek CTL nie jest trwale upośledzony i już od 2. roku życia jest porównywalny z obserwowanym u osób dorosłych, co jest czynnikiem korzystnym rokowniczo u dzieci, które mimo braku leczenia przeżyły okres niemowlęcy. Aktywność swoistych przeciwciał w mechanizmie cytotoksycznym (ADCC) jest w okresie niemowlęcym również niewystarczająca do zahamowania szybkiej progresji zakażenia. Zdolność do wytwarzania odpowiedzi humoralnej na czynniki infekcyjne, mimo że pojawia się już w życiu płodowym (ok. 6–7 miesiąca ciąży), kompletną ilościową i jakościową funkcjonalność osiąga powyżej 2. roku życia. W mechanizmie produkcji przeciwciał stymulowanym przez limfocyty Th2, z jakim mamy do czynienia w przypadku zakażenia HIV, immunogenność wirusa porównywalna ze stwierdzaną u osób dorosłych występuje nie wcześniej niż po ukończeniu 1. roku życia. Powyższe fakty dotyczące rozwoju układu odpornościowego we wczesnym okresie rozwoju tłumaczą odmienny przebieg zakażenia w tej grupie wiekowej w porównaniu z populacją dorosłą, nie wykluczają jednak znaczenia innych, dotąd nieznanych czynników.
Zobacz też: HIV w ciąży - czy warto się badać?
Artykuł ma charakter naukowy. Jest to fragment książki „Diagnostyka, profilaktyka i terapia zakażeń HIV/AIDS – współczesne możliwości i problemy", pod red. Andrzeja Gładysza, Brygidy Knysz (Wydawnictwo Continuo, 2009). Publikacja za zgodą wydawcy.
Uwaga! Powyższa porada jest jedynie sugestią i nie może zastąpić wizyty u specjalisty. Pamiętaj, że w przypadku problemów ze zdrowiem należy bezwzględnie skonsultować się z lekarzem!