Endometrioza – objawy, przyczyny, leczenie

fot. Adobe Stock, Pixel-Shot

Spis treści:

1. Endometrioza – co to jest?
2. Przyczyny endometriozy
3. Endometrioza – objawy
4. Endometrioza a ciąża i płodność
5. Endometrioza – czynniki ryzyka
6. Rodzaje endometriozy
7. Endometrioza – diagnostyka
8. Endometrioza – leczenie
9. Endometrioza – dieta
10. Czy endometrioza jest groźna
11. Endometrioza a rak

Endometrioza – co to jest?

Endometrioza to przewlekła choroba charakteryzująca się występowaniem błony śluzowej macicy – endometrium – poza jamą macicy. Błona śluzowa zachowuje swoje funkcje, w związku z czym wydalina miesiączkowa gromadzi się w miejscach patologicznego występowania endometrium. Tworzą się wówczas stany zapalne oraz torbiele i zrosty zmieniające budowę narządu i powodujące ból.

Endometrioza to choroba zarówno kobiet bardzo młodych, dojrzałych, jak i tych po okresie przekwitania. 

Endometrium występujące ektopowo (poza macicą) może znaleźć się na jajnikach (tzw. torbiele czekoladowe; przeczytaj: endometrioza jajnika), ścianach bocznych miednicy, w jajowodach, więzadłach krzyżowo-macicznych, zatoce Douglasa, na przegrodzie odbytniczo-pochwowej. Bywa, że endometrioza zagnieżdża się w jelitach (objawy jelitowe endometriozy).

Niekiedy endometrioza pojawia się w bliźnie po cesarskim cięciu (endometrioza po cesarce), laparoskopii, laparotomii, „wypalance” nadżerki szyjki macicy. Dużo rzadziej można je zdiagnozować w pęcherzu moczowym, w jelitach, osierdziu, wyrostku robaczkowym, odbytnicy, pochwie, na skórze, w płucach, na kręgosłupie i w mózgu.

Endometrioza jest chorobą przewlekłą, jednak jej wczesne wykrycie i zastosowanie właściwych metod terapeutycznych pozwalają na spowolnienie postępu choroby i zwiększenie szans na posiadanie potomstwa.

Przyczyny endometriozy

Endometrioza jest chorobą znaną od XVIII wieku. Mimo to przyczyny endometriozy nie zostały jasno ustalone. Badacze przedstawili następujące warianty powstawania endometriozy:

• Teoria metaplazji (1870 r.) opierająca się na zmianie komórek narządów i otrzewnej na komórki endometrium, co może zachodzić na skutek działania np. estrogenów w hormonalnej terapii zastępczej czy niewyrównanej gospodarki hormonalnej.
• Teoria transplantacji (1927 r.) zakładająca występowanie krwawienia miesiączkowego wstecznego (krew miesiączkowa wędruje jajowodami do jamy otrzewnej), co z kolei przenosi fragmenty endometrium, które złuszczają się każdorazowo podczas miesiączek. Jednak nie u wszystkich kobiet, u których występuje wsteczna wędrówka krwi, dochodzi do endometriozy. 
• Hipoteza efektu immunologicznego, zakładająca, że usuwanie wydaliny miesiączkowej z jamy otrzewnej jest niesprawne, ponieważ niewydolny jest system odpornościowy. Może się tak dziać w pierwotnych i wtórnych zaburzeniach odporności oraz chorobach autoimmunologicznych, np. toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów.
• Teoria indukcji (1955 r.) łącząca teorię metaplazji i transplantacji; zwraca uwagę m.in. na rolę aktywnych biologicznie substancji krwi miesiączkowej w metaplazji i nieprawidłowo zlokalizowanego endometrium.
• Czynniki genetyczne – kobiety, u których w rodzinie występowała endometrioza, są bardziej narażone na ryzyko jej wystąpienia.
• Transplantacja jatrogenna, czyli przeniesienie komórek endometrium podczas zabiegów chirurgicznych.
• Działanie toksyn – ksenoestrogenów (substancje działające podobnie do estrogenów); PCB – wykorzystywanego do produkcji kondensatorów, mogących występować w wodzie pitnej; pestycydów i DDT – środek owadobójczy, a także dioksyn, będących produktami spalania drewna, uszkadzających system odpornościowy.
• Zaburzenia pracy wątroby w przebiegu jej uszkodzenia (np. zwłóknienie) – wątroba jest narządem regulującym poziom estrogenów w organizmie; nadmiar tych hormonów przyczynia się do rozwoju endometriozy.

Niezdrowy styl życia może sprzyjać rozwojowi endometriozy. Szczególnie bierze się tu pod uwagę występowanie stresu, nadmierne spożywanie kawy, alkoholu, palenie tytoniu, dietę bogatotłuszczową i ubogobłonnikową. Wyniki badań nie są jednoznaczne w tym zakresie.

Endometrioza – objawy

Pierwsze objawy endometriozy mogą się pojawiać jeszcze przed 20. rokiem życia, co stanowi szczególny problem w różnicowaniu zespołów bólowych miednicy mniejszej i zaburzeń miesiączkowania u dziewcząt.

Główne objawy endometriozy, z którymi kobiety zgłaszają się do lekarza, to:

• niepłodność,
• ból w obrębie miednicy mniejszej,
• bolesne miesiączkowanie (zobacz: 5 sposobów na bolesne miesiączki),
• ból podczas stosunków płciowych.

Endometrioza może przebiegać bez dolegliwości bólowych. Nawet bardzo zaawansowana endometrioza i torbiele endometrialne mogą przebiegać bez tego objawu. Ból najczęściej występuje cyklicznie i trwa już przed wystąpieniem krwawienia. Po nim ustępuje lub też trwa nadal, co może występować u młodszych pacjentek.

Objawy endometriozy są nieco odmienne, jeżeli chodzi o młodsze kobiety i nastolatki. U nich na endometriozę mogą wskazywać symptomy:

• nabyte lub postępujące bolesne miesiączki,
• cykliczne i acykliczne bóle w miednicy,
• ból w obrębie miednicy nie musi nasilać się z w miarę postępu choroby, często na początku jest najsilniejszy,
• bolesne stosunki płciowe,
• objawy ze strony układu moczowego i pokarmowego.

Nietypowe objawy endometriozy

Mniej typowe objawy endometriozy bywają często lekceważone. To np. ból jelit, narządów układu moczowego (moczowody i pęcherz). W endometriozie mogą wystąpić tzw. objawy jelitowe, do których zalicza się bolesne ruchy jelit, bolesne wypróżnianie, zaparcia i/lub biegunki, naprzemienne zaparcia i biegunki, nudności i/lub wymioty, ból brzucha, odbytu, krwawienie z odbytu.

Ból i krwawienie podczas oddawania moczu mogą wskazywać na ulokowaną w drogach moczowych endometriozę. Chorobę tę myli się często z zapaleniem przydatków i przerostem endometrium.

Inne nietypowe objawy endometriozy: 

• krwawienia lub plamienia międzymiesiączkowe,
• nadmierne krwawienie podczas miesiączki (obfite miesiączki),
• duże skrzepy podczas okresu,
• krwiomocz lub krwawienia z przewodu pokarmowego,
• plamienia po stosunku (endometrioza na szyjce macicy).

Endometrioza a ciąża i płodność

Zajście w ciążę i urodzenie dziecka jest możliwe i częste u kobiet z endometriozą. Endometrioza nie wyklucza naturalnego poczęcia. Jednak należy pamiętać, że zajście w ciążę może być utrudnione, a sam przebieg ciąży obarczony jest dużym ryzykiem komplikacji.

Według danych Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowieka i Embriologii większość ciąż u kobiet z endometriozą przebiega prawidłowo. Jednak częściej dochodzi w tej grupie do poronień. Szkockie badanie przeprowadzone na prawie 15 tys. kobiet wykazało, że choroba zwiększa ryzyko utraty ciąży o 76%.

Istnieje też większy odsetek ciąż pozamacicznych oraz rozwiązań ciąży przez cięcie cesarskie. Mimo to wielu lekarzy zaleca, aby nie odkładać planów rozrodczych w czasie, ponieważ z wiekiem objawy choroby mogą się nasilać. 

Endometrioza jest jedną z głównych przyczyn niepłodności u kobiet. Szacuje się, że odpowiada nawet za połowę przypadków trudności z zajściem w ciążę. Odpowiedzialne są za to przerośnięta tkanka endometrium, torbiele lub zrosty, które mogą blokować uwolnienie komórki jajowej przez jajniki lub połączenie komórki jajowej z plemnikiem w jajowodzie.

Jeśli nie udaje się zajść w ciążę naturalnie, rozważane są najczęściej dwie możliwości leczenia: operacja usunięcia zmian endometrialnych i/lub zapłodnienie in vitro. 

Dla wielu kobiet chorych bądź leczonych z powodu endometriozy jedyną szansą na zajście w ciążę są metody wspomaganego rozrodu, a w tym zapłodnienie pozaustrojowe in vitro (IVF).  Stosowanie pozostałych metod takich jak stymulacje owulacji czy inseminacje w sposób istotny nie zwiększają prawdopodobieństwa zajścia w ciążę, w porównaniu ze współżyciem naturalnym.
Pacjentki z endometriozą, a szczególnie z jej postacią nawrotową po przebytej operacji, stanowią trudniejszą grupę pacjentek wśród kobiet przystępujących do programu in vitro. Wiąże się to, z jednej strony ze zmniejszoną objętością jajników, a więc możliwością uzyskania komórek jajowych, jak i ze zmienionymi warunkami anatomicznymi. Dodatkowo również z większym ryzkiem powikłań procedury IVF, takich jak krwawienia czy stany zapalne
- wyjaśnia dr n.med. Tomasz Rolicki, ginekolog-położnik.

Ekspert dodaje, że w przypadku endometriozy u kobiet w młodym wieku niemających planów macierzyńskich lub osób samotnych można rozważyć wykonanie jednej z dostępnych procedur służących zachowaniu płodności, tj. pobranie i zamrożenie komórek jajowych, a u par - zamrożenie zarodków. Dzięki takiemu rozwiązaniu szanse na potomstwo w przyszłości będą zdecydowanie większe.

Endometrioza – czynniki ryzyka

Za główne czynniki ryzyka rozwoju endometriozy uznaje się: 

• wczesne rozpoczęcie miesiączkowania,
• krótkie cykle menstruacyjne (mniej niż 27 dni),
• obfite i długie krwawienie miesiączkowe (dłużej niż 7 dni)
• późną menopauzę,
• wady rozwojowe utrudniające odpływ krwi miesiączkowej,
• otyłość lub niedowaga,
• nierództwo,
• endometrioza u bliskich krewnych (mamy, siostry)
• a według niektórych źródeł również palenie papierosów oraz nadmierne spożycie alkoholu i kofeiny.

Z kolei stosowanie środków antykoncepcyjnych oraz poród wiążą się z niższym ryzykiem rozwoju endometriozy. 

Rodzaje endometriozy

Endometriozę można podzielić na kilka rodzajów ze względu na miejsce występowania:

• endometrioza otrzewnowa – ogniska endometriozy występują na cienkiej błonie pokrywającej jamę miednicy, czyli otrzewnej,
• endometrioza jajnikowa – występuje w postaci tzw. torbieli czekoladowych w jajnikach,
• endometrioza głęboko naciekająca – komórki endometrium obejmują odleglejsze narządy, np. jelita, pochwę, pęcherz moczowy. 

Przypadki endometriozy można również podzielić według stadium rozwoju zgodnie z wytycznymi ASRM (American Society for Reproductive Medicine) na:

I stadium endometriozy – minimalna,
II stadium endometriozy – łagodna,
III stadium endometriozy – umiarkowana,
IV stadium endometriozy – ciężka.

Endometrioza – diagnostyka

Przy podejrzeniu endometriozy należy udać się do ginekologa. Złotym standardem w diagnostyce endometriozy jest laparoskopia – jest to technika diagnostyczna i lecznicza, polegająca na wprowadzeniu specjalistycznych narzędzi do jamy brzusznej przez mały otwór w brzuchu. W czasie zabiegu lekarz może obejrzeć, pobrać tkanki do badań, a także usunąć ogniska endometriozy.

U młodych pacjentek niekiedy pomija się laparoskopię i od razu wdraża leczenie farmakologiczne (tzw. terapia empiryczna).

Przed ewentualną laparoskopią, lekarz musi wykonać inne podstawowe badania. 

Pierwszym etapem diagnostyki endometriozy jest wywiad lekarski i badanie ginekologiczne – oglądanie narządów płciowych zewnętrznych i badanie we wziernikach. W ten sposób można uchwycić ogniska endometriozy w pochwie, na sromie czy przegrodzie odbytniczo-pochwowej.

W ramach diagnostyki endometriozy ginekolog wykonuje badanie USG (USG dopochwowe i przez brzuch), może zlecić wykonanie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego.

Z badań laboratoryjnych w diagnostyce endometriozy najbardziej popularne jest oznaczenie antygenu Ca 125. Jest to badanie o ograniczonym zastosowaniu, dlatego zleca się je dodatkowo. 

Endometrioza – leczenie

Leczenie endometriozy może być farmakologiczne lub operacyjne. Główny cel leczenia endometriozy to złagodzenie nasilenia objawów klinicznych. Ponadto leczenie ma zapobiegać postępowi choroby lub opóźniać go poprzez zmniejszanie wymiarów ognisk endometrialnych. 

Farmakologiczne leczenie endometriozy

Działanie dostępnych obecnie leków, stosowanych w leczeniu endometriozy, polega na odtwarzaniu stanu z tych okresów życia kobiety, gdy cykl miesiączkowy ustaje, tzn. menopauzy (analogi GnRH), braku miesiączki (Danazol) lub ciąży (doustne środki antykoncepcyjne lub progestageny).

W leczeniu endometriozy stosuję się również niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).

Istnieje też wiele leków, których użycie znajduje się aktualnie w fazie badań klinicznych i stanowi terapię eksperymentalną. W przeciwieństwie do leczenia operacyjnego powyższe metody terapeutyczne mają charakter nieinwazyjny. 

Operacyjne leczenie endometriozy

Główną techniką operacyjną w terapii endometriozy jest laparoskopia. Wskazaniami do leczenia operacyjnego są:

• niepłodność,
• ból w obrębie miednicy mniejszej,
• endometrioza głęboko naciekająca,
• torbiele endometrialne jajników.

Operacja może mieć charakter zachowawczy lub radykalny. Wszystko zależy od konkretnego przypadku. U młodych kobiet, chcących mieć dzieci, wykonuje się zabiegi takie jak uwolnienie zrostów czy usunięcie torbieli endometrialnych. U kobiet nieplanujących ciąży wykonuje się bardziej radykalne zabiegi, jak np. obustronne usunięcie jajników i tym samym wywołanie menopauzy. 

Która metoda leczenia endometriozy jest najlepsza?

Nie ma jednej odpowiedzi na pytanie, która z metod leczenia endometriozy jest najlepsza. Wytyczne ASRM wskazują, aby każda pacjentka miała ustalony wieloletni plan leczenia z maksymalnym wykorzystaniem leczenia farmakologicznego i unikaniem powtarzania zabiegów operacyjnych.

Leczenie operacyjne jest zalecane przede wszystkim kobietom, które chcą mieć dzieci, a z powodu endometriozy nie mogą zajść w ciążę. Poczęcie w trakcie farmakoterapii zwykle nie jest możliwe, ponieważ  niemal wszystkie stosowane leki to w rzeczywistości skuteczne środki antykoncepcyjne.

Dawniej endometriozy leczono przede wszystkim metodami operacyjnymi. Także obecnie stosuje się je często (w połączeniu z farmakoterapią lub bez niej) we wszystkich stadiach choroby. Jednak leczenie operacyjne jest metodą inwazyjną, daleką od ideału, ponieważ 20% chorych nie odczuwa po zabiegach poprawy, a częstość nawrotów dolegliwości okazuje się duża.  

Dodatkowo w czasie usuwania torbieli endometrialnych jajników często w sposób bardzo znaczny redukuje się ich objętość, co zmniejsza tzw. rezerwę jajnikową. Oznacza to, że płodność pacjentki może zostać znacznie ograniczona, a w skrajnych przypadkach może dojść do wygaśnięcia czynności jajników, czyli przedwczesnej menopauzy
- wyjaśnia dr n.med. Tomasz Rolicki.

W czasie operacji pacjentki z endometriozą lekarz musi pamiętać, że zakres zabiegu powinien uwzględniać przyszłe plany rozrodcze, stąd konieczność pozostawienia odpowiedniej objętościowo czynnej tkanki jajnikowej.

Każda pacjentka, a szczególnie osoby planujące macierzyństwo, muszą przed planowanym zabiegiem operacyjnym endometriozy uzyskać pełną informację na temat natury choroby, celu i zakresu operacji, oraz dalszego postępowania. 

Koniecznie trzeba pamiętać, że u co najmniej 50% pacjentek w ciągu roku od operacji dojdzie do nawrotu choroby i objawów klinicznych
- dodaje dr n.med. Tomasz Rolicki.

Endometrioza – dieta

Endometriozy nie można wyleczyć dietą, jednak prawidłowe nawyki żywieniowe mogą zmniejszać stany zapalne i dolegliwości z nią związane, a także poprawić działanie hormonów.

Produkty spożywcze odradzane przy endometriozie:

• czerwone mięso,
• wysoko przetworzone produkty,
• białe pieczywo,
• kofeina,
• alkohol,
• tłuszcze trans,
• produkty sojowe,
• cukry proste, słodycze.

​Produkty spożywcze polecane przy endometriozie:

• bogate w witaminę B: migdały, orzechy, tłuste ryby, jaja, szpinak, awokado, banany,
• bogate w przeciwutleniacze: natka pietruszki, papryka, nasiona roślin strączkowych, jagody, orzechy, pomidory, marchew, maliny, żurawina, zielona herbata,
• bogate w wapń: nabiał, tłuste ryby, migdały, orzechy laskowe, fasola, szpinak, kapusta, boćwina, figi suszone, dynia, brokuły,
• bogate w witaminę D: ryby, żółtko jaja,
• produkty pełnoziarniste,
• oliwa,
• duża ilość płynów.

Czy endometrioza jest groźna

Endometrioza jest chorobą rozrostową a jej agresywność jest zbliżona do schorzeń nowotworowych. Nieleczona postępuje, a w rezultacie może prowadzić do znacznych problemów zdrowotnych jak np. zniszczenia jajnika i bezpłodności, do niedrożności jelit lub  zablokowania dróg moczowych i obumarcia nerki. Problem stanowi późne rozpoznawanie endometriozy. Szacuje się, że diagnoza jest stawiana średnio po 7 latach od pojawienia się pierwszych zmian. 

Endometrioza a rak

Endometrioza nie jest rakiem, jednak rozwija się dość agresywnie. Naukowcy zauważają związek występowania endometriozy z większym prawdopodobieństwem rozwoju niektórych nowotworów, tj. raka jajnika, chłoniaka oraz czerniaka.

Źródła:
G.H. Bręborowicz, Położnictwo i Ginekologia, PZWL, Warszawa 2005,
V. Skrzypulec-Plinta, A. Drosdzol-Cop, Endometrioza w ginekologii dziecięcej i dziewczęcej, PZWL, Warszawa 2016,
www.endometrioza.aid.pl,
S. Lee i inni, Classification of endometriosis, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32764213,
A. Basta i inni, Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki i metod leczenia endometriozy, Ginekologia Polska 11/2012, 83,871-876,
P. Parasar, Endometriosis: Epidemiology, Diagnosis and Clinical Management, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5737931,
C. Farquhar, Endometriosis, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1790744,
E.S. Tsamantioti, H. Mahdy, Endometriosis, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK567777.

Czytaj także:
Łyżeczkowanie - wskazania, przebieg i powikłania
Bolące jajniki po okresie – przyczyny i badania
Torbiele na jajniku - czym są i jak się je leczy?
Histerektomia – co trzeba wiedzieć o operacji usunięcia macicy
Rak trzonu macicy (rak endometrium) – objawy, leczenie, rokowanie
Zespół jelita drażliwego - objawy, diagnostyka, leczenie

Uwaga! Powyższa porada jest jedynie sugestią i nie może zastąpić wizyty u specjalisty. Pamiętaj, że w przypadku problemów ze zdrowiem należy bezwzględnie skonsultować się z lekarzem!